「大夫，我有低血糖，你給我查查！」

「昨天突然出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗，吃了東西、休息一會就好了……」

在內(nèi)分泌科門診，這個場景很常見，出現(xiàn)類似情況，患者和醫(yī)生都會首先想到低血糖，但是，如果不仔細(xì)甄別，很容易做成「冤假錯案」！

病例資料

患者男，48 歲。就診時(shí)間：2024 年 07 月 08 日【主訴】：反復(fù)頭暈、心悸、出汗 2 年余。【現(xiàn)病史】：2 余年前開始出現(xiàn)反復(fù)頭暈、心悸、出汗、乏力，無明顯饑餓感，多數(shù)情況下未即時(shí)測血糖，運(yùn)動后或空腹、晚餐前均曾發(fā)生，休息或進(jìn)食后數(shù)分鐘緩解，曾測血糖最低 2.6 mmol/L（當(dāng)時(shí)稍感頭暈不適，無上述典型癥狀），無頭痛，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹脹、惡心，無口干、多飲，無怕熱或畏寒等。2天前上述癥狀再發(fā)，當(dāng)時(shí)于運(yùn)動場當(dāng)裁判，場地較悶熱，站立時(shí)間長，無劇烈運(yùn)動，休息及進(jìn)食后，數(shù)分鐘后緩解，緩解后 2 小時(shí)仍感頭暈及疲勞感，再次就診我科門診，擬「低血糖？」收住院。起病以來，精神、睡眠、體力、胃納尚可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯增減。【既往史、家族史】：無特殊。【個人史】：吸煙史 20 余年，機(jī)會性飲酒，2 年前開始減少飲酒量。【體格檢查】：

【初步診斷】：低血糖癥？

診斷分析

本案例患者為中年男性，2 年余反復(fù)出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗，發(fā)生時(shí)間點(diǎn)不定，空腹、餐后、晚餐前、運(yùn)動后，無明顯劇烈運(yùn)動但長久站立等狀態(tài)均有發(fā)生，癥狀出現(xiàn)時(shí)無明確低血糖證據(jù)，休息或進(jìn)食后能緩解，緩解后 1～2 小時(shí)仍有疲勞感。也曾測末梢血糖 2.6 mmol/L，但僅稍感頭暈，未伴上述典型癥狀。此次擬「低血糖癥？」收住院。

問題來了

1、是不是低血糖？

常規(guī)檢驗(yàn)：

OGTT 延長試驗(yàn)：

患者既往無「糖尿病」及「糖尿病」家族史，否認(rèn)任何藥物使用史，無長期大量飲酒史。體格檢查無營養(yǎng)不良。入院生化檢查排除肝、腎或心力衰竭，皮質(zhì)醇不低，兒茶酚胺正常。OGTT 延長試驗(yàn)正常，反應(yīng)性低血糖不支持。糖尿病自身抗體均陰性，患者 C 肽及胰島素水平無明顯升高，胰島素自身免疫綜合征不支持。會不會存在不典型的胰島素瘤？

進(jìn)一步檢查：

（1）饑餓試驗(yàn)：

胰島素瘤具有不恰當(dāng)?shù)刈灾鞣置谝葝u素的特性，大多數(shù)胰島素瘤病人在禁食 24 小時(shí)內(nèi)會誘發(fā)出低血糖，若 72 小時(shí)后仍無癥狀，可基本排除本病。

患者饑餓 40 小時(shí)因無法耐受饑餓感終止試驗(yàn)，試驗(yàn)未激發(fā)出低血糖，也無頭暈、心悸、出汗等低血糖癥狀出現(xiàn)，試驗(yàn)結(jié)束時(shí)葡萄糖（Glu）3.51 mmol/L，β-羥基丁酸（D3H）2.23 mmol/L，胰島素（INS）27.67 pmol/L，C 肽（C-P）0.294 nmol/L。

（2）胰腺磁共振：

未見明顯異常。

綜上：患者低血糖證據(jù)不足。

2、腦源性？

2 年前一次發(fā)病后查顱腦磁共振未見明顯異常，結(jié)合患者無肢體抽搐、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等，考慮癲癇可能性小。

3、心源性？

初步：

24 小時(shí)動態(tài)心電圖期間患者未發(fā)作上述癥狀，因此也并未發(fā)現(xiàn)有異常心電圖情況。

進(jìn)一步：

患者發(fā)病部分情況下是在運(yùn)動后發(fā)生，是否可通過運(yùn)動再激發(fā)癥狀來進(jìn)一步排除是否心源性？

平板運(yùn)動試驗(yàn)，是目前應(yīng)用最廣泛的心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，通過運(yùn)動增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，從而觀察是否出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗(yàn)方法。

（1）平板運(yùn)動試驗(yàn)：

結(jié)果：活動平板試驗(yàn) 陰性。

（2）直立傾斜試驗(yàn)

檢查結(jié)論：

基礎(chǔ)試驗(yàn)陰性(-)，藥物試驗(yàn)陽性( )

陽性表現(xiàn)：血管抑制型

結(jié)合試驗(yàn)結(jié)果及患者癥狀，最終考慮診斷：迷走神經(jīng)性暈厥（血管抑制性）。

暈厥的診療思路梳理

暈厥是由一段時(shí)期內(nèi)腦部營養(yǎng)性血流供應(yīng)不足導(dǎo)致短暫性意識喪失（transient loss of consciousness, TLOC）的臨床綜合征，最常見的原因是體循環(huán)血壓突然下降。

第一步：對短暫性意識喪失（TLOC）和疑似暈厥患者，初始評估的重點(diǎn)是區(qū)分真性暈厥與其他事件。

絕大多數(shù)暈厥的基礎(chǔ)病因都是一過性、自限性體循環(huán)血壓降低，發(fā)作很少持續(xù)超過 1～2 分鐘。另外還應(yīng)考慮意識喪失的其他原因，例如頭部創(chuàng)傷、癲癇發(fā)作、中毒或代謝紊亂等。

第二步：為確定 TLOC 發(fā)作是真性暈厥還是其他一些事件引起，需要詳細(xì)采集病史、體格檢查及初始評估。

第三步：基于初始評估的進(jìn)一步評估

初始評估可能得出以下幾種結(jié)果：基于癥狀的確診病例，基于癥狀的疑診病例，病因不明或無法解釋的病例。

血管迷走神經(jīng)性暈厥

反射性暈厥既往稱為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，是由包括血管舒張和/或心動過緩的反射性反應(yīng)導(dǎo)致體循環(huán)低血壓和腦灌注不足從而引起的 TLOC。反射性暈厥的類型包括血管迷走性暈厥、情景性反射性暈厥、頸動脈竇暈厥和一些沒有明顯觸發(fā)因素的暈厥。

血管迷走性暈厥是所有年齡段人群的最常見暈厥原因。通過仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)了解癥狀性事件的特征并識別出明確的觸發(fā)因素，可對這種暈厥做出診斷；不過，患者的病史不一定典型，尤其是年齡較大者。如果排除了暈厥的其他原因，且患者在直立傾斜試驗(yàn)中出現(xiàn)特征性反應(yīng)（患者可能在該試驗(yàn)中出現(xiàn)暈厥），也提示該診斷。

（1）機(jī)制

反射性暈厥的最常見機(jī)制是同時(shí)具有心臟抑制型特征（即心率減慢（通常 < 30 bpm）和/或停搏 > 5 秒）和血管減壓型特征（即與心率變化無關(guān)的體循環(huán)血壓下降）的混合型血流動力學(xué)反應(yīng)。同一患者可能出現(xiàn)不同機(jī)制引起的暈厥事件，在不同時(shí)間出現(xiàn)血管減壓型、心臟抑制型或混合型反應(yīng)。少數(shù)患者的暈厥事件可能僅具有血管減壓型或心臟抑制型反應(yīng)特征。

心臟抑制型反應(yīng)–心臟抑制型反應(yīng)（即顯著的竇性心動過緩或停搏）主要由副交感神經(jīng)活動增加所致，可能具有以下一種或全部表現(xiàn)：竇性心動過緩、PR 間期延長、高度房室傳導(dǎo)阻滯或心搏停止。

血管減壓型反應(yīng)–血管減壓型反應(yīng)主要由外周交感神經(jīng)活動抑制（減弱）導(dǎo)致，即使在無重度心動過緩的情況下，也可引起癥狀性低血壓。心肺壓力感受器敏感性降低也可能是促成因素。此時(shí)循環(huán)中的腎上腺素水平可能相當(dāng)高。

混合型反應(yīng)–混合型反應(yīng)含有心臟抑制型和血管減壓型兩種反應(yīng)的成分。

（2）臨床表現(xiàn)

1. 癥狀

（一）發(fā)病年齡：血管迷走性暈厥患者通常較年輕且其他方面健康。

（二）前驅(qū)癥狀：與即將暈厥和暈厥前兆相關(guān)的典型前驅(qū)癥狀包括：頭暈?zāi)垦?、?熱感、出汗、心悸、惡心或非特異性腹部不適、視物「模糊」偶爾進(jìn)展為暫時(shí)性視野變黑或「白茫?！埂⒙犃p退和/或出現(xiàn)異乎尋常聲響（特別是「嘶嘶」聲）、旁人稱患者面色蒼、恢復(fù)后疲勞。這些情況與迷走神經(jīng)張力增加一致。

（三）體位：仰臥位有助于維持充足的血液流向大腦，所以血管迷走性暈厥通常發(fā)生于坐位或站立位。

（四）持續(xù)時(shí)間：反射性暈厥通常持續(xù)時(shí)間較短（1～2 分鐘），但因?yàn)榛颊咴谑录l(fā)作后的很長一段時(shí)間內(nèi)可能會感到疲勞，完全恢復(fù)可能會延遲。該過程有助于區(qū)分血管迷走性暈厥和與心律失常相關(guān)的暈厥，后者通常突然發(fā)作且持續(xù)時(shí)間短，但不存在自主神經(jīng)介導(dǎo)的前驅(qū)癥狀或發(fā)作后乏力。

（五）其它：不同于較年輕患者，較年長患者可能不僅會出現(xiàn)血管迷走性暈厥，發(fā)生頸動脈竇過敏和/或直立性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)也有所增加。此類患者還更有可能合并心血管疾病及正在使用引起低血壓的藥物。因此，對于較年長患者、勞力性暈厥患者和可能有結(jié)構(gòu)性心臟病的其他患者，必須考慮反射性暈厥以外的潛在暈厥病因。

2. 觸發(fā)因素 

女性和 40 歲以下患者更可能有血管迷走性暈厥的典型癥狀和觸發(fā)事件。血管迷走性暈厥的「典型」或「經(jīng)典」表現(xiàn)是指由以下因素觸發(fā)的暈厥：情緒或立位應(yīng)激、疼痛性或傷害性刺激、害怕身體受傷、長時(shí)間站立、熱暴露或強(qiáng)體力活動后等。

3. 復(fù)發(fā) 

反射性暈厥可反復(fù)發(fā)作，取決于個體情況和觸發(fā)因素。但相當(dāng)一部分患者結(jié)局良好，不會再出現(xiàn)任何進(jìn)一步發(fā)作。

（3）診斷

反射性暈厥的診斷主要是基于該事件的臨床特征。實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于支持臨床懷疑。目前沒有一種檢查方法在單獨(dú)使用時(shí)敏感性或特異性足以確定診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果必須與病史一致，才能對診斷有用。

直立傾斜試驗(yàn) 

傾斜試驗(yàn)就是一種「確診性」試驗(yàn)，可用于疑似診斷為反射性血管迷走性暈厥但表現(xiàn)不典型時(shí)。然而，傾斜試驗(yàn)的特異性有限。檢查結(jié)果必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生結(jié)合其他病史和體格檢查結(jié)果來解讀。

直立傾斜試驗(yàn)通常在電生理實(shí)驗(yàn)室或?qū)ｉT的檢查室進(jìn)行，采用特殊電動傾斜床，可使患者從仰臥位傾斜 70°。在大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室中，無藥傾斜試驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間約為 20 分鐘。如果初次無藥傾斜試驗(yàn)結(jié)果為陰性，可給予異丙腎上腺素或硝酸甘油作為激發(fā)性診斷藥物，再進(jìn)行 10 分鐘的試驗(yàn)。

（4）治療

尚無療法經(jīng)證實(shí)對復(fù)發(fā)性血管迷走性暈厥始終有效。然而，醫(yī)生應(yīng)告知患者反射性暈厥一般為良性（但要注意損傷風(fēng)險(xiǎn)），教導(dǎo)患者避免潛在誘因和識別警示癥狀，并指導(dǎo)出現(xiàn)癥狀時(shí)如何進(jìn)行身體抗壓動作。

總結(jié)

該患者年輕且其他方面健康，暈厥一次，發(fā)生于運(yùn)動后，空腹或餐前、餐后、長久站立均曾出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗，每次發(fā)作時(shí)間短，有或無進(jìn)食均能緩解，緩解后持續(xù) 1～2 小時(shí)有頭暈及疲勞感，考慮為暈厥前驅(qū)癥狀，排除了心律失常、結(jié)構(gòu)性心臟病、缺血性心肌病、癲癇、低血糖等，結(jié)合直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果，最終考慮診斷：血管迷走神經(jīng)性暈厥（血管抑制性）。

在內(nèi)分泌科門診中，不少年輕女性，暈倒自認(rèn)為是低血糖就診，我們也常常先入為主，按低血糖入院進(jìn)一步查因，多數(shù)最終并未發(fā)現(xiàn)低血糖證據(jù)。誤診漏診的重要原因，是對暈厥及暈厥前驅(qū)癥狀的認(rèn)識不足，導(dǎo)致病史采集不充分，另外在遇到無法解釋的暈厥病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)請心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科會診。

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