【重磅】國家衛(wèi)健委病案質(zhì)控（2021年版）發(fā)布

國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關于印發(fā)病案管理質(zhì)量控制指標（2021年版）的通知》（?國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕28號，以下簡稱《通知》）明確提出，采用信息化手段加強指標信息收集、分析和反饋，指導醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進病案管理質(zhì)量。筆者結(jié)合DRG質(zhì)控軟件研發(fā)及實施經(jīng)驗，探索信息化如何賦能病案質(zhì)控（2021年版），27個指標如何與績效考核關聯(lián)互動，促進不斷提升病案質(zhì)量管理的科學化、精細化水平和病案內(nèi)涵質(zhì)量。

一、   病案主要作用和重要性

病案是記錄醫(yī)療行為的載體，是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平、技術能力、規(guī)章制度落實情況的具體體現(xiàn)，是醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)信息的主要來源，是各臨床專業(yè)開展質(zhì)控工作的基礎。

1、病案主要作用

在醫(yī)院管理方面，包括決策依據(jù)、醫(yī)院評審、醫(yī)院運營、績效考核、 質(zhì)量評價、分級授權(quán)、人力資源等方面具有重要的作用；.   

2、重要意義

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，病案的用途越來越廣泛，重要性越來越強。病案（首頁）是醫(yī)保DRGDIP支付的重要憑據(jù)，影響到醫(yī)院經(jīng)濟來源的“票子”；病案(首頁)是公立醫(yī)院績效考核7項指標獲得的依據(jù)，影響到醫(yī)院的考核的“成績”；病案是評價醫(yī)療服務行為的記錄依據(jù)，影響到醫(yī)療質(zhì)量評價的“面子”；病案是醫(yī)療糾紛處理重要的法律“證據(jù)”；

二、   病案首頁質(zhì)控持續(xù)改進

病案首頁是病案集中反映，是濃縮了整份病案中重要內(nèi)容，是核心，是各項醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息源，加強對病案首頁規(guī)范化、標準化管理尤為重要。

《健康中國2030規(guī)劃綱要》中明確指出：全面推進醫(yī)保支付方式改革，積極探索疾病診斷相關 工作付費、DRG、按服務績效付費，建設醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺，實現(xiàn)全行業(yè)、全方位精準實時管理 與控制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務同質(zhì)化程度。

《病歷書寫基本規(guī)范》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11 號）明確，病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知 》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 【 2011 】 84 號）明確，為進一步提高醫(yī)療機構(gòu)科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術基礎，我部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進行了修訂。

《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標 》（國衛(wèi)辦醫(yī)辦 【 2016 】 24 號）提出，為加強住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質(zhì)量，我委在《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號）中《住院病案首頁部分項目填寫說明》的基礎上，組織制定了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）》。

《關于印發(fā)電子病歷應用管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號）指出，醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。

《關于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕371號）下發(fā)《三級公立醫(yī)院首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量與接口標準 》。

三、   病案質(zhì)控27個指標體系

為進一步提高病案質(zhì)量，滿足醫(yī)療管理工作的需要，促進醫(yī)院通過提升病案內(nèi)涵質(zhì)量全面加強管理，不斷提升醫(yī)療技術能力和醫(yī)療質(zhì)量水平，亟需構(gòu)建一套科學完善的病案管理質(zhì)控指標體系，《通知》明確，病案管理質(zhì)量控制（2021年版）共27個質(zhì)控指標。

一、人力資源配置指標（3個） 

二、病歷書寫時效性指標（4個）

三、重大檢查記錄符合率（3個）

四、診療行為記錄符合率（8個）

五、病歷歸檔質(zhì)量指標 （9個）

四、   大數(shù)據(jù)如何賦能病案質(zhì)控

“工欲善其事必先利其器”， 想要擁有高質(zhì)量的病案數(shù)據(jù)，就需要擁有完善的病案質(zhì)控管理工具。病案數(shù)據(jù)呈現(xiàn)數(shù)據(jù)量大、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)復雜、數(shù)據(jù)增量量快、數(shù)據(jù)實時性高等特點，給傳統(tǒng)信息技術帶來了很大的挑戰(zhàn)，需要引入大數(shù)據(jù)、人工智能、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等技術突破傳統(tǒng)技術難題。

1、 處理技術

首先，利用自然語言處理技術，將優(yōu)質(zhì)歷史病歷中的自由文本信息進行后結(jié)構(gòu)化處理， 形成計算機可讀的、極細顆粒度語義信息；其次，對后結(jié)構(gòu)化的病歷信息進行特征處理，包括：特征清洗、特征轉(zhuǎn)換、特征歸一 等，形成機器學習的數(shù)據(jù)集；通過隨機森林、前饋神經(jīng)網(wǎng)絡、XGBoost等算法來訓練模型，并對算法進行投 票法、加權(quán)平均等調(diào)度；最后，對模型進行系統(tǒng)部署并收集反饋，進而不斷優(yōu)化模型，最終形成服務于臨床場 景的輔助診療決策支持模型。通過系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則 ，快速匹配病案數(shù)據(jù)，實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)全覆蓋。

2、 病案數(shù)據(jù)質(zhì)控

通過對病案首頁的質(zhì)控分析，促進提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，提升報送數(shù)據(jù)質(zhì)量，提升指標的準確性。質(zhì)控點前移，及時發(fā)現(xiàn)、修改缺陷，提高病歷書寫質(zhì)量，融入式的語義檢索服務，融入業(yè)務系統(tǒng)提供非打斷式提醒服務，重在輔助，不干擾當前工作。

3、 病案數(shù)據(jù)質(zhì)控為精益化管理賦能

適應未來醫(yī)保DRG/DIP付費制度改革，譽方醫(yī)管DRGDIP病案大數(shù)據(jù)質(zhì)控系統(tǒng)，既可以滿足病案質(zhì)控的需求，還可以產(chǎn)生更多適應醫(yī)院精細化內(nèi)涵質(zhì)量提升的相關數(shù)據(jù)支撐。主要內(nèi)容包括：

引導住院醫(yī)生關注醫(yī)療服務能力提升；

評價科室、醫(yī)療組、醫(yī)師醫(yī)療服務技術難度和風險程度；

加強學科建設及服務能力評價；

可以對每份病案首頁最小單位質(zhì)控分析及時發(fā)現(xiàn)錯誤；

為核算DRG/DIP病種成本打好基礎；

為醫(yī)院內(nèi)部績效考核提供基礎參數(shù)；

防范醫(yī)保違規(guī)扣款提高醫(yī)保支付率；

可以精準分析病種耗材使用情況；

可以核算基藥使用情況；

可以計算抗菌素使用狀況；

可以監(jiān)控輔助用藥使用情況；

可以核算醫(yī)保目錄及集中采購藥品使用情況

精準病種組出院患者手術占比、出院患者微創(chuàng)手術占比、出院患者四級手術比例、手術患者并發(fā)癥發(fā)生率、I 類切口手術部位感染率、抗菌藥物使用強度（DDDs）、低風險組病例死亡率，支持績效考核數(shù)據(jù)上傳；

精準病種組住院收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤?/p>

精準病種組醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比例

精準病種組醫(yī)務性收入（不含藥品、耗材）占醫(yī)療收入比例

病種組住院次均費用增幅

病種組住院次均藥品費用增幅

病種組邊際貢獻率

病種組藥占比

病種組材占比

總之，通過病案質(zhì)控數(shù)據(jù)分析，可以為醫(yī)院帶來更多的精細化內(nèi)涵管理的支持。

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