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下肢動脈硬化性閉塞癥治療指南

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年05月22日 04:46

下肢動脈硬化性閉塞癥是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)，病變特點(diǎn)是以累及大中動脈為主，呈多節(jié)段分布，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥發(fā)病率可達(dá)0.6%～9.2%，已成為血管外科的常見病。

流行病學(xué)

下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率約10%。隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈上升趨勢,，70 歲以上人群的發(fā)病率在15%～20%。2000 年泛大西洋協(xié)作組（Transatlantic InterSociety Consensus，TASC）報(bào)告歐洲人口間歇性跛行的發(fā)生率為0.6%～9.2%，其中約5%～10%發(fā)展為嚴(yán)重下肢缺血( critical limb ischemia，CLI）。下肢動脈硬化閉塞癥與高血脂、高血壓、糖尿病和吸煙等危險因素密切相關(guān)，約60%～80%的下肢動脈動脈硬化閉塞癥病人至少有一支冠狀動脈病變，約12%～28.4%合并頸動脈狹窄。下肢動脈硬化閉塞癥的預(yù)后較差，其中間歇性跛行病人5年病死率約30%，而靜息痛、潰瘍和壞疽的下肢缺血病人5年病死率達(dá)70%，主要死亡原因是冠心病和腦血管疾病。

臨床表現(xiàn)

下肢動脈硬化閉塞癥的主要臨床癥狀是下肢涼、麻木、無力、間歇性跛行和靜息痛、肢體缺血性潰瘍、壞疽等。

1. 臨床分期（表1）：

國內(nèi)外臨床常用的分期方法有兩種，即Fontatine法和Rutherford法。

Fontaine分期如下：

Ⅰ期：輕微癥狀期。多數(shù)病人無癥狀或者癥狀輕微，例如患肢怕冷，行走易疲勞等。此時讓病人行走一段距離再檢查，常能發(fā)現(xiàn)下肢動脈搏動減弱甚至消失。

Ⅱ期：間歇性跛行期。間歇性跛行是動脈硬化性閉塞癥的特征性表現(xiàn)。跛行時間越長，行走距離越短，則動脈病變程度越重。臨床上常以跛行距離以200m作為間歇性跛行期的分界，Ⅱ期常常被劃分為Ⅱa期（絕對跛行距離> 200m）和Ⅱb期（絕對跛行距離≤200m）。

Ⅲ期：靜息痛期。病變進(jìn)一步加重，休息時也有缺血性疼痛，即靜息痛。靜息痛是患肢趨于壞疽的前兆。疼痛部位多在患肢前半足或者趾端，夜間和平臥時容易發(fā)生。疼痛時，病人常整夜抱膝而坐，部分病人因長期屈膝，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬。

Ⅳ期：即潰瘍和壞疽期?；贾毖又爻霈F(xiàn)肢端潰瘍，嚴(yán)重者發(fā)生肢體壞疽，合并感染加速壞疽。

2. 重癥下肢缺血（critical limb ischemia，CLI）：下肢動脈硬化性閉塞癥發(fā)展的嚴(yán)重階段，持續(xù)發(fā)作的靜息痛至少2周，需要鎮(zhèn)痛藥物，趾端或受壓部位潰瘍、壞疽，踝部動脈收縮壓<50mmHg或者趾動脈收縮壓<30mmHg，被定義為重癥下肢缺血。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)。

（2）缺血肢體遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失。

（3）踝-肱指數(shù)（ABI）<0.9。

（4）趾-肱指數(shù)（TBI）< 0.70。

（5）影像檢查證據(jù)：彩色多普勒超聲檢查為無創(chuàng)的初步檢查方法，可作為篩查。

確診和擬定外科手術(shù)或腔內(nèi)治療方案，根據(jù)需要進(jìn)一步行磁共振血管造影（MRA）、血管造影（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等檢查。

根據(jù)TASC分級標(biāo)準(zhǔn)將股腘動脈病變分為A、B、C、D 4級，對臨床治療及預(yù)后具有指導(dǎo)意義（見表2）。

治療

下肢動脈硬化性閉塞癥是全身病變的局部表現(xiàn)，綜合治療方式包括消除危險因素、加強(qiáng)運(yùn)動、藥物治療、血管腔內(nèi)治療、手術(shù)治療等。不能單憑影像檢查結(jié)果作為選擇臨床治療方法的依據(jù)，一定要根據(jù)臨床癥狀和病人的全身情況選擇治療方案。下肢動脈硬化性閉塞癥是全身病變的局部表現(xiàn)，應(yīng)綜合治療，包括消除危險因素的常規(guī)治療、運(yùn)動、藥物治療、血管腔內(nèi)治療、手術(shù)治療以及試用基因治療等多種方式，應(yīng)結(jié)合病人的臨床癥狀、全身情況、TASC分級選擇治療方案。

癥狀較輕的病人可選藥物治療，癥狀較重的間歇性跛行或CLI病人應(yīng)以手術(shù)或血管腔內(nèi)治療為主。綜合治療方案如下。

1. 減少和消除動脈硬化的危險因素　

包括戒煙、肢體鍛煉、控制高血壓、降血脂、控制血糖等，消除下肢動脈硬化閉塞癥的危險因素。吸煙與動脈硬化密切相關(guān)，下肢動脈硬化閉塞癥的病人首先應(yīng)戒煙。降脂治療使低密度膽固醇（LDL）降至< 2.6mmol/L，可有效延緩動脈硬化的進(jìn)展，降低間歇性跛行加重的危險。糖尿病病人有效的控制餐后血糖是治療下肢動脈硬化性閉塞癥的關(guān)鍵。

2. 藥物治療　

藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板、擴(kuò)張血管、改善側(cè)支循環(huán)為主。如果病人沒有禁忌證，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥病人均應(yīng)行抗血小板聚集治療。阿司匹林是首選的抗血小板聚集藥物，可使下肢缺血率降低20%～30%。美國FDA推薦將氯吡格雷作為外周動脈疾病( PAD）病人降低缺血性疾病的首選藥物。TASC推薦將西洛他唑作為治療下肢動脈硬化性閉塞癥的藥物。

3. 血管腔內(nèi)成形術(shù)（球囊擴(kuò)張、支架植入） 　

（1）球囊擴(kuò)張：對有外科干預(yù)指征的病人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)TASC分級標(biāo)準(zhǔn)，選擇治療方法（見表3）。股腘動脈10cm以內(nèi)狹窄或閉塞病變腔內(nèi)治療的成功率> 95%，完全閉塞病變的再通率也可達(dá)到80%以上。

（2）支架植入：股淺動脈容易受壓，故不主張應(yīng)用球擴(kuò)支架，應(yīng)選擇鎳鈦合金自膨支架。對于嚴(yán)重的鈣化病變、閉塞性病變和球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層的病變，應(yīng)當(dāng)植入支架。有研究證明，股淺動脈一期支架植入的遠(yuǎn)期通暢率明顯高于單純球囊擴(kuò)張。

說明：

（1）血管重建是治療重癥下肢缺血的最佳方案。重癥病人，血管腔內(nèi)重建術(shù)和開放手術(shù)對下肢動脈閉塞癥的近期和遠(yuǎn)期結(jié)果相同時，應(yīng)首選血管腔內(nèi)治療。

（2）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組專家會議（廣東東莞，2008年）認(rèn)為以上TASC分級標(biāo)準(zhǔn)和治療依據(jù)僅供臨床醫(yī)生參考，不作為臨床絕對和惟一的治療標(biāo)準(zhǔn)。在疾病治療過程中，需要逐漸積累國人自己的經(jīng)驗(yàn)。建議在符合基本治療原則基礎(chǔ)上根據(jù)病人具體情況和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇合理的治療方案。

4. 外科手術(shù)治療

（1）動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

適于局限性動脈狹窄或閉塞病變，根據(jù)病變血管直徑?jīng)Q定是否選擇補(bǔ)片成形。該術(shù)式常作為外科手術(shù)中的輔助術(shù)式。其適應(yīng)證人群多適合腔內(nèi)治療。

（2）動脈旁路術(shù)

對于TASC分級C、D級病變，應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌證：動脈遠(yuǎn)端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以承受手術(shù)等。

（3）旁路材料的選擇

自體大隱靜脈作為下肢動脈的搭橋材料比人工血管的長期通暢率高。原位大隱靜脈旁路術(shù)和倒置旁路術(shù)的通暢率相近。一般認(rèn)為，只要大隱靜脈條件好，應(yīng)當(dāng)作為首先的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題，對于膝上病變，也可以選人工血管作為旁路材料。如果自體靜脈條件不好，可行股腘動脈人工血管旁路術(shù)，但對于膝下病變，應(yīng)當(dāng)選用大隱靜脈或人工血管與大隱靜脈構(gòu)建復(fù)合旁路術(shù)。最新臨床研究證實(shí)，肝素分子綁定的聚四氟乙烯（PT-FE）血管和肝素涂層血管可以提高遠(yuǎn)期通暢率，帶有支撐環(huán)設(shè)計(jì)的人工血管可以防止受壓，而帶有彈性設(shè)計(jì)的人工血管更接近生理，遠(yuǎn)期通暢率相對較高。

5. 圍手術(shù)期的抗凝和抗血小板聚集治療

下肢動脈支架或旁路重建術(shù)的圍手術(shù)期需要常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝或抗血小板聚集，或聯(lián)合抗凝和抗血小板聚集治療，主要根據(jù)流出道情況和移植材料而定。對于腹股溝以下動脈行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)后，推薦服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集藥物維持治療效果。對于血管移植手術(shù)，術(shù)中或術(shù)后早期應(yīng)用肝素及低分子肝素，以后過度抗血小板聚集或抗凝治療。對于流出道相對不理想、估計(jì)遠(yuǎn)期通暢率差的病人，可以應(yīng)用VitK拮抗劑進(jìn)行抗凝治療，或聯(lián)合應(yīng)用抗血小板聚集及抗凝治療，對于此類病人，必須密切監(jiān)測出凝血功能的變化，警惕出血的風(fēng)險。

中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院外科血管外科劉昌偉

《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》2017.01.0

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