來源：《財(cái)經(jīng)》雜志

　　原標(biāo)題：監(jiān)管叫停藥費(fèi)轉(zhuǎn)保費(fèi)，短期健康險(xiǎn)被排查

　　文|丁艷 楊芮

　　短期健康險(xiǎn)中的一類通道業(yè)務(wù)將經(jīng)歷新一輪排查和規(guī)范。

　　8月9日，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部下發(fā)的《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》（下稱《通報(bào)》）引發(fā)業(yè)內(nèi)關(guān)注和熱議。《通報(bào)》指出，近期，在對(duì)部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)過程中，財(cái)險(xiǎn)部及相關(guān)銀保監(jiān)局發(fā)現(xiàn)部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)急速增長，且基本集中于同一類業(yè)務(wù)模式。

　　據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者從藥企、險(xiǎn)企等多位業(yè)內(nèi)人士處了解，目前這類業(yè)務(wù)在業(yè)內(nèi)沒有成文的叫法，主要稱之為“藥品險(xiǎn)”，屬于一類“藥轉(zhuǎn)?！鳖愅ǖ罉I(yè)務(wù)。

　　根據(jù)《通報(bào)》，具體來說，部分公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作過程中，用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用。并且在實(shí)際業(yè)務(wù)承保中，公司通過將等待期設(shè)置為0天、將保險(xiǎn)責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近，從收取保費(fèi)到支付賠款間隔時(shí)間較短，且公司未參與掌握核心風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

　　銀保監(jiān)會(huì)在《通報(bào)》中強(qiáng)調(diào)，各財(cái)險(xiǎn)公司要及時(shí)排查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不得開展任何類似的、不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。并要求，各公司于8月19日前，將自查整改報(bào)告報(bào)送銀保監(jiān)會(huì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)監(jiān)管部及屬地銀保監(jiān)局。

　　“‘藥轉(zhuǎn)?！菀印薄版V信健康和藥聯(lián)健康壓力好大”“一票投機(jī)業(yè)務(wù)要被暫停了”“一些財(cái)險(xiǎn)公司的保費(fèi)又難沖了”……該文件一出，業(yè)內(nèi)議論如潮。部分財(cái)險(xiǎn)公司在高保費(fèi)規(guī)模和相伴的高賠付風(fēng)險(xiǎn)的仿徨之下各自抉擇，這類悖逆保險(xiǎn)原理的通道業(yè)務(wù)或出現(xiàn)暫停潮后，財(cái)險(xiǎn)公司的創(chuàng)新將更加回歸保險(xiǎn)本源。

　　“偽保險(xiǎn)”業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)藥品打折

　　據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者多方了解，《通報(bào)》中所提及的模式被業(yè)內(nèi)稱為“藥轉(zhuǎn)?！保谒幤蠖艘话惚粍澐衷趧?chuàng)新支付項(xiàng)目中。據(jù)一位藥企高層分析，其實(shí)這類合作模式的本質(zhì)是給藥品降價(jià)，保險(xiǎn)只是一種手段和通道。

　　對(duì)于該類業(yè)務(wù)形成邏輯，上述頭部財(cái)險(xiǎn)公司產(chǎn)品開發(fā)中層指出，藥企的藥品價(jià)格不能隨便降，所以促銷費(fèi)用的話需要路徑，上述業(yè)務(wù)就是一類路徑，但這類一般主要涉及進(jìn)口藥種類。另外一類普藥涉及的規(guī)模更大，主要的業(yè)務(wù)邏輯在于避稅，保險(xiǎn)和藥品稅率的差別是該類業(yè)務(wù)核心點(diǎn)之一。

　　據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，該類業(yè)務(wù)在財(cái)險(xiǎn)公司已存在幾年了，屬于純通道業(yè)務(wù)，相當(dāng)于借助保險(xiǎn)公司牌照經(jīng)營的邏輯。一位財(cái)險(xiǎn)業(yè)內(nèi)資深人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，該類業(yè)務(wù)最早是重慶人保財(cái)險(xiǎn)方面涉及，做該類業(yè)務(wù)較多的財(cái)險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)模式本質(zhì)邏輯一樣，但各家包裝不同。

　　據(jù)一位中小財(cái)險(xiǎn)公司人士分析，這類業(yè)務(wù)產(chǎn)生的原因是多方需求交織而成。對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言有保費(fèi)，對(duì)藥企而言能夠促進(jìn)銷售，中介的話賺了“過路費(fèi)”?！氨ｋU(xiǎn)公司做該類業(yè)務(wù)主要是為了保費(fèi)數(shù)據(jù)好看而已”，上述財(cái)險(xiǎn)業(yè)內(nèi)資深人士如是說。

　　“除了避稅之外，有一些產(chǎn)品的賠付率超過100%，大多數(shù)產(chǎn)品的賠付率都到了103%，這對(duì)保險(xiǎn)公司而言無疑就是虧損了。從三方公司的角度，鎂信和藥聯(lián)是受影響比較大的，涉及規(guī)模超過十億元。”據(jù)一位三方健康管理公司人士透露。同時(shí)，一位資深業(yè)內(nèi)人士指出，后期帶特藥條款保險(xiǎn)應(yīng)該都要重新檢視。

　　據(jù)一位財(cái)險(xiǎn)業(yè)人士指出，鎂信健康的一款“福利金”即為該類“藥轉(zhuǎn)保”產(chǎn)品之一。據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者查詢?cè)摗案＠稹鄙暾?qǐng)流程發(fā)現(xiàn)，其項(xiàng)目介紹中指出，可善挺患者參加康付健康作為投保人的費(fèi)用補(bǔ)償型團(tuán)險(xiǎn)后，因遵醫(yī)囑使用可善挺治療所產(chǎn)生的自費(fèi)購藥部分的費(fèi)用。

　　再以一款“小肺無憂保”產(chǎn)品為例，其通過定制化兩年的用藥計(jì)劃，只需分三期支付，可節(jié)省最多26.24萬的藥費(fèi)保障。

　　據(jù)一位大型財(cái)險(xiǎn)公司人士分析，這類產(chǎn)品的特點(diǎn)是針對(duì)已有用藥需求的人群用保險(xiǎn)的方式來實(shí)現(xiàn)藥品打折。

　　涉及兩類風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)管出手

　　在健康險(xiǎn)整體保費(fèi)增速放緩的背景下，短期健康險(xiǎn)的保費(fèi)增速“逆襲”。銀保監(jiān)會(huì)最新發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，財(cái)險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)（皆為短期健康險(xiǎn)）保費(fèi)收入達(dá)1156億元，同比增長15.4%，明顯高于財(cái)險(xiǎn)公司整體業(yè)務(wù)增速（9.4%），也高于全行業(yè)整體健康險(xiǎn)保費(fèi)增速（4%）。

　　短期健康險(xiǎn)呈現(xiàn)“低賠付、高成本”的特征，短期健康險(xiǎn)在今年初已經(jīng)歷過一輪整頓。今年初，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》中強(qiáng)調(diào)了短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的規(guī)范經(jīng)營，并對(duì)產(chǎn)品續(xù)保、銷售行為、核保理賠等進(jìn)行了進(jìn)一步的規(guī)范，并要求要求保險(xiǎn)公司每半年披露短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體賠付率，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，對(duì)于財(cái)險(xiǎn)公司而言，短期健康險(xiǎn)是發(fā)展非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要抓手。上述業(yè)務(wù)模式在短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的比例并不高，但亦有貢獻(xiàn)度。

　　一位財(cái)險(xiǎn)公司副總裁對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，目前這類“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)在整個(gè)行業(yè)占比不高，部分中小險(xiǎn)企別的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)帶不動(dòng)，所以用這類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)沖規(guī)模。其次，這類保險(xiǎn)實(shí)際捆綁了藥品供應(yīng)商利益，一般限定消費(fèi)者在限定平臺(tái)買藥，預(yù)計(jì)這期間已經(jīng)出現(xiàn)了部分利益方面的捆綁，所以導(dǎo)致銀保監(jiān)會(huì)下定決心出手監(jiān)管。另外，該類“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較大，將增值稅抵扣當(dāng)成手段，這種純套稅手段不可取，最終稅費(fèi)受益人為保險(xiǎn)公司。

　　一位資深財(cái)險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，該類業(yè)務(wù)是基于當(dāng)下保費(fèi)考核壓力的產(chǎn)物。因該類產(chǎn)品理賠結(jié)果確定，相當(dāng)于左手收入100元，右手99元理賠出去，所以部分保險(xiǎn)公司在保費(fèi)考核壓力之下，借力該類業(yè)務(wù)拓展公司保費(fèi)規(guī)模，但該類產(chǎn)品并未給險(xiǎn)企帶來盈利，實(shí)際是虛增保費(fèi)。一些產(chǎn)品的設(shè)計(jì)賠付率超過100%的話，保險(xiǎn)公司還承擔(dān)了虧損的風(fēng)險(xiǎn)。

　　悖逆保險(xiǎn)基本原理以及保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控缺失是目前該類業(yè)務(wù)存在的兩大風(fēng)險(xiǎn)，上述《通報(bào)》指出，公司通過與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為必然事件。

　　具體而言，一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則（即保險(xiǎn)人承保的危險(xiǎn)或者保險(xiǎn)合同約定的給付保險(xiǎn)金的條件的發(fā)生與否，均為不確定）等基本保險(xiǎn)原理，且無法通過重大風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試。

　　二是公司風(fēng)險(xiǎn)管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，保險(xiǎn)公司不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理，無法體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能作用。

　　對(duì)此，銀保監(jiān)會(huì)方面強(qiáng)調(diào)，各財(cái)險(xiǎn)公司要及時(shí)排查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不得開展任何類似的、不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，確保業(yè)務(wù)依法合規(guī)，確保業(yè)務(wù)的可持續(xù)性，維護(hù)行業(yè)良好社會(huì)形象。各公司自查整改報(bào)告應(yīng)于8月19日前報(bào)送。同時(shí)，銀保監(jiān)會(huì)指出，各銀保監(jiān)局要持續(xù)關(guān)注此類業(yè)務(wù)情況，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和監(jiān)督檢查力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取相關(guān)監(jiān)管措施或予以行政處罰。

　　對(duì)于下一步的工作安排，銀保監(jiān)會(huì)方面表示，各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司應(yīng)緊緊圍繞保險(xiǎn)保障本源開展產(chǎn)品創(chuàng)新工作，結(jié)合不同被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，持續(xù)優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品、體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)保障責(zé)任，滿足不同人群在藥品和健康管理服務(wù)等方面的需求，依法合規(guī)開展短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　?。ㄗ髡邽椤敦?cái)經(jīng)》記者）

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