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三明市醫(yī)療保障局三明市衛(wèi)生健康委員會關于完善實施住院費用按疾病診斷相關分組收付費工作的通知

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年06月03日 01:49

市醫(yī)保局各派出機構、各縣（市、區(qū)）衛(wèi)健局，市醫(yī)保中心，各有關定點醫(yī)療機構：

　　為進一步推進我市住院費用按疾病診斷相關分組（以下簡稱C-DRG）收付費改革工作，根據(jù)國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、國家醫(yī)療保障局等部門《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號）和省、市相關文件精神，結合我市改革實際情況，經(jīng)研究，決定對《關于試行住院費用按疾病診斷相關分組收付費工作的通知》（明醫(yī)保局〔2017〕18號）和《關于進一步完善住院費用按疾病診斷相關分組收付費工作的通知》（明醫(yī)保局〔2018〕17號）文件進一步修訂完善?，F(xiàn)將修訂后的C-DRG收付費改革方案通知如下：

　　一、實施范圍

　　（一）醫(yī)院范圍。全市縣級以上公立醫(yī)院均納入C-DRG收付費改革范圍，符合條件的二級及以上民營、?？贫c醫(yī)療機構可參照執(zhí)行。

　　（二）人員范圍。在上述醫(yī)院住院治療的我市基本醫(yī)療保險參保對象（含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），均納入C-DRG收付費管理（離休人員、二級保健對象、自費患者除外）。

　　二、收付費標準

　　C-DRG收付費按同級別醫(yī)院“同病、同治、同質、同價”的原則，分三級醫(yī)院、二級醫(yī)院兩個檔次確定收付費標準（詳見附件1）。

　　經(jīng)醫(yī)療主管部門批準開展日間手術（含入院前本病種門診檢查）的醫(yī)院，日間手術病例的收付費標準為該C-DRG組收付費標準的85%。

　　三、退出病例

　　住院天數(shù)極端值病例、住院費用極端值病例、康復醫(yī)療病例、中醫(yī)中治病例、精神?？拼踩崭顿M病例和轉院、死亡病例應按規(guī)定程序退出C-DRG收付費。

　　（一）住院天數(shù)極端值病例。住院天數(shù)小于等于1天（準開展日間手術病例除外）或大于60天的病例。住院費用極端值病例是指住院費用不足該C-DRG組費用標準1/3或住院費用超過該C-DRG組費用標準3倍的病例。符合住院天數(shù)極端值和住院費用極端值的病例原則上由各定點醫(yī)療機構進行審核后，根據(jù)醫(yī)療費用實際發(fā)生數(shù)按比例支付。

　　（二）康復醫(yī)療病例。對各種功能障礙進行康復評定、功能訓練和恢復情況的康復性住院治療，不包括本次住院以治療其它疾病為目的，輔助進行康復治療的病例。

　　（三）中醫(yī)中治病例。應用中醫(yī)方法完成診斷和治療，不含以西醫(yī)診治為主，輔以中醫(yī)治療的病例。

　　（四）精神?？拼踩崭顿M病例。精神專科執(zhí)行按床日付費的病例。

　　（五）轉院、死亡病例。住院時間在24至48小時之間的參?；颊撸蜣D院或死亡中途退出治療的病例。

　　四、參?；颊叩尼t(yī)療費用結算

　　（一）參?；颊咴诳h級及以上公立醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用按C-DRG分組收費標準結算的，不設起付線，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保二、三級醫(yī)院個人負擔30%，統(tǒng)籌基金支付70%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二級醫(yī)院個人負擔30%，統(tǒng)籌基金支付70%，三級醫(yī)院個人和統(tǒng)籌基金各負擔50%。

　　（二）參?；颊咴诳h級及以上公立醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用按C-DRG分組收費標準結算的，實際發(fā)生醫(yī)療費用低于C-DRG分組收費標準的，以實際費用為基數(shù)，按參保險種和醫(yī)院等級的個人負擔比例支付，由此產生的與分組收費標準的差額部分由統(tǒng)籌基金補償。實際發(fā)生醫(yī)療費用高于C-DRG分組收費標準3倍以內的，按分組收費標準結算。

　?。ㄈ﹨⒈；颊咴诨鶎佣c醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，按住院實際醫(yī)療總費用進行結算，不設起付線，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔，即個人負擔20%，統(tǒng)籌基金支付80%。

　?。ㄋ模┌碈-DRG收付費管理規(guī)定可另行收費的9類高值耗材（人工晶體、心臟起搏器、支架、人工關節(jié)、內固定材料、球囊、人工瓣膜、膜肺、除顫器），在最高支付限額以內的，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔（詳見附件2），超過最高支付限價的部分，由患者個人負擔。參保患者在未實行C-DRG收付費結算的醫(yī)療機構就醫(yī)的，9類高值耗材最高支付限價參照附件2執(zhí)行，其他一般耗材最高支付限價2萬元，個人自付比例按原政策執(zhí)行。

　?。ㄎ澹┌碈-DRG收付費管理規(guī)定可另行收費的高值藥品，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔（具體詳見附件3）。

　?。﹨⒈；颊咦栽高x擇單人間、雙人間以及特需病房的，其床位費超出普通病房標準的部分，以及涉及生育類醫(yī)療費用中患者自愿選擇的特需醫(yī)療項目等收費項目，不計入C-DRG收費標準，由患者個人負擔。

　　（七）列入C-DRG收付費管理的病種費用和可另行收費的最高支付限額內的高值耗材費用，全額納入醫(yī)保結算費用累計范圍。符合醫(yī)療救助、公務員補助、勞模醫(yī)療補助、計劃生育特殊家庭醫(yī)療補助、精準扶貧醫(yī)療疊加等的醫(yī)療費用，按相關政策執(zhí)行。

　?。ò耍﹨⒓游沂谢踞t(yī)療保險的干部保健對象納入C-DRG收付費管理，其住院醫(yī)療費用中屬于個人自付比例部分（不含超標床位費和超支付限額的高值耗材費用）由公務員醫(yī)療補助資金給予適當補助，其中副處級待遇人員補助90%，正處級待遇人員補助95%。超標床位費和超限額標準的高值耗材費用按《關于調整干部保健對象醫(yī)療待遇的通知》（明財社〔2014〕47號）和《關于進一步明確干部保健對象醫(yī)療補助有關事項的通知》（明財社〔2015〕52號）規(guī)定執(zhí)行。

　　五、醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結算

　　按照“定額包干、超支自付、結余歸己”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構按統(tǒng)籌基金定額標準支付給定點醫(yī)療機構。各分組的實際醫(yī)療總費用超過定額的，超支部分由定點醫(yī)療機構自行承擔；低于定額的，結余部分作為定點醫(yī)療機構的醫(yī)務性收入，其中診查護理和手術治療各占50%。

　?。ㄒ唬┽t(yī)保經(jīng)辦機構按各C-DRG組統(tǒng)籌基金定額標準及由統(tǒng)籌基金補償?shù)膫€人負擔與原政策差額部分支付給定點醫(yī)療機構。

　?。ǘ┤臻g手術病例按照該C-DRG組收費標準的85%，由個人和統(tǒng)籌基金按與未退出病例相同的比例支付。

　　（三）退出病例根據(jù)患者住院實際醫(yī)療費用，由個人和統(tǒng)籌基金按與未退出病例相同的比例支付。

　　六、按病種收付費管理及相關要求

　?。ㄒ唬└麽t(yī)療機構應嚴格執(zhí)行患者入院和出院標準及診療常規(guī)，嚴禁將門診可以治療的病人納入住院結算；嚴禁將住院范圍內費用通過門診、外購處方等方式變相增加患者負擔；嚴禁分解住院和診斷、手術、操作編碼升級現(xiàn)象。

　　（二）各醫(yī)保定點醫(yī)療機構應將患者住院當日在同一定點醫(yī)療機構發(fā)生的，與本次住院診斷有關的門診檢查及治療費用，納入住院費用合并結算。

　?。ㄈ〤-DRG收付費將納入我市醫(yī)療保障在線監(jiān)控系統(tǒng)管理，對患者住院期間所發(fā)生的檢查、檢驗、治療和所用藥品、耗材的情況進行監(jiān)測，并納入考核績效指標。各醫(yī)療機構要高度重視C-DRG收付費績效考核，著力加強醫(yī)院內控和日常監(jiān)督，全面考核醫(yī)療服務質量和費用控制情況，保障醫(yī)療質量安全。

　　（四）執(zhí)行C-DRG收付費管理的入組病例，醫(yī)療機構可以依據(jù)患者申請?zhí)峁┽t(yī)療費用清單；退出病例醫(yī)療機構按規(guī)定向參?；颊咛峁┽t(yī)療費用清單。

　　（五）參?；颊咦≡浩陂g，就診醫(yī)療機構不得留置社會保障卡，患者本次住院期間未進行住院費用結算，社會保障卡將不得再次用于醫(yī)療相關行為。

　?。┳晕募嵤┲掌?，住院病例應實現(xiàn)即時上傳、分組結算等智能化審核，同時不再進行人工輔助審核，智能化審核情況納入績效考核指標。各定點醫(yī)療機構要優(yōu)化結算流程，確保住院病人即時辦理出院手續(xù)。如因醫(yī)院原因導致患者未能及時辦理出院結算手續(xù)的，將嚴格追究相關責任。

　?。ㄆ撸嵤〤-DRG收付費管理，是改革醫(yī)院現(xiàn)行收費和醫(yī)保支付制度、有效控制醫(yī)療費用、緩解群眾看病貴的一項重要措施。各定點醫(yī)療機構要充分認識其重要意義，高度重視，加強政策宣傳，及時為參?；颊哚屢山饣螅谛涯课恢迷O立投訴電話，確保C-DRG收付費管理工作的順利實施。各定點醫(yī)療機構要加強和醫(yī)保經(jīng)辦機構的溝通，對執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請及時向醫(yī)保和衛(wèi)健部門反映。

　　七、實施時間

　　本通知自2019年8月20日起實施，以往文件中與本通知不一致的以本通知為準。

　　附件：1．三明市疾病診斷相關分組及定額收付費標準

　　2．按C-DRG收付費管理規(guī)定可另行收費的9類高值耗材醫(yī)保最高支付限價及分擔比例

　　3．按C-DRG收付費管理規(guī)定可另行收費的高值藥品分擔比例

　　三明市醫(yī)療保障局三明市衛(wèi)生健康委員會

　　2019年8月9日

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