市醫(yī)保局各派出機(jī)構(gòu)、各縣（市、區(qū)）衛(wèi)健局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為進(jìn)一步推進(jìn)我市住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡稱C-DRG）收付費(fèi)改革工作，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、國家醫(yī)療保障局等部門《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)）和省、市相關(guān)文件精神，結(jié)合我市改革實(shí)際情況，經(jīng)研究，決定對《關(guān)于試行住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)工作的通知》（明醫(yī)保局〔2017〕18號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步完善住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)工作的通知》（明醫(yī)保局〔2018〕17號(hào)）文件進(jìn)一步修訂完善。現(xiàn)將修訂后的C-DRG收付費(fèi)改革方案通知如下：

　　一、實(shí)施范圍

　　（一）醫(yī)院范圍。全市縣級(jí)以上公立醫(yī)院均納入C-DRG收付費(fèi)改革范圍，符合條件的二級(jí)及以上民營、?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。

　　（二）人員范圍。在上述醫(yī)院住院治療的我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象（含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），均納入C-DRG收付費(fèi)管理（離休人員、二級(jí)保健對象、自費(fèi)患者除外）。

　　二、收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　C-DRG收付費(fèi)按同級(jí)別醫(yī)院“同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)”的原則，分三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院兩個(gè)檔次確定收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（詳見附件1）。

　　經(jīng)醫(yī)療主管部門批準(zhǔn)開展日間手術(shù)（含入院前本病種門診檢查）的醫(yī)院，日間手術(shù)病例的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為該C-DRG組收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的85%。

　　三、退出病例

　　住院天數(shù)極端值病例、住院費(fèi)用極端值病例、康復(fù)醫(yī)療病例、中醫(yī)中治病例、精神?？拼踩崭顿M(fèi)病例和轉(zhuǎn)院、死亡病例應(yīng)按規(guī)定程序退出C-DRG收付費(fèi)。

　　（一）住院天數(shù)極端值病例。住院天數(shù)小于等于1天（準(zhǔn)開展日間手術(shù)病例除外）或大于60天的病例。住院費(fèi)用極端值病例是指住院費(fèi)用不足該C-DRG組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)1/3或住院費(fèi)用超過該C-DRG組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍的病例。符合住院天數(shù)極端值和住院費(fèi)用極端值的病例原則上由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核后，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)按比例支付。

　　（二）康復(fù)醫(yī)療病例。對各種功能障礙進(jìn)行康復(fù)評定、功能訓(xùn)練和恢復(fù)情況的康復(fù)性住院治療，不包括本次住院以治療其它疾病為目的，輔助進(jìn)行康復(fù)治療的病例。

　　（三）中醫(yī)中治病例。應(yīng)用中醫(yī)方法完成診斷和治療，不含以西醫(yī)診治為主，輔以中醫(yī)治療的病例。

　　（四）精神專科床日付費(fèi)病例。精神專科執(zhí)行按床日付費(fèi)的病例。

　　（五）轉(zhuǎn)院、死亡病例。住院時(shí)間在24至48小時(shí)之間的參?；颊撸蜣D(zhuǎn)院或死亡中途退出治療的病例。

　　四、參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　（一）參?；颊咴诳h級(jí)及以上公立醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按C-DRG分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的，不設(shè)起付線，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保二、三級(jí)醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金支付70%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二級(jí)醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金支付70%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人和統(tǒng)籌基金各負(fù)擔(dān)50%。

　?。ǘ﹨⒈；颊咴诳h級(jí)及以上公立醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按C-DRG分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的，實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用低于C-DRG分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際費(fèi)用為基數(shù)，按參保險(xiǎn)種和醫(yī)院等級(jí)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例支付，由此產(chǎn)生的與分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差額部分由統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用高于C-DRG分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3倍以內(nèi)的，按分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　?。ㄈ﹨⒈；颊咴诨鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按住院實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，不設(shè)起付線，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)，即個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，統(tǒng)籌基金支付80%。

　?。ㄋ模┌碈-DRG收付費(fèi)管理規(guī)定可另行收費(fèi)的9類高值耗材（人工晶體、心臟起搏器、支架、人工關(guān)節(jié)、內(nèi)固定材料、球囊、人工瓣膜、膜肺、除顫器），在最高支付限額以內(nèi)的，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)（詳見附件2），超過最高支付限價(jià)的部分，由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。參保患者在未實(shí)行C-DRG收付費(fèi)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，9類高值耗材最高支付限價(jià)參照附件2執(zhí)行，其他一般耗材最高支付限價(jià)2萬元，個(gè)人自付比例按原政策執(zhí)行。

　?。ㄎ澹┌碈-DRG收付費(fèi)管理規(guī)定可另行收費(fèi)的高值藥品，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)（具體詳見附件3）。  

　?。﹨⒈；颊咦栽高x擇單人間、雙人間以及特需病房的，其床位費(fèi)超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的部分，以及涉及生育類醫(yī)療費(fèi)用中患者自愿選擇的特需醫(yī)療項(xiàng)目等收費(fèi)項(xiàng)目，不計(jì)入C-DRG收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　?。ㄆ撸┝腥隒-DRG收付費(fèi)管理的病種費(fèi)用和可另行收費(fèi)的最高支付限額內(nèi)的高值耗材費(fèi)用，全額納入醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用累計(jì)范圍。符合醫(yī)療救助、公務(wù)員補(bǔ)助、勞模醫(yī)療補(bǔ)助、計(jì)劃生育特殊家庭醫(yī)療補(bǔ)助、精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加等的醫(yī)療費(fèi)用，按相關(guān)政策執(zhí)行。

　?。ò耍﹨⒓游沂谢踞t(yī)療保險(xiǎn)的干部保健對象納入C-DRG收付費(fèi)管理，其住院醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付比例部分（不含超標(biāo)床位費(fèi)和超支付限額的高值耗材費(fèi)用）由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金給予適當(dāng)補(bǔ)助，其中副處級(jí)待遇人員補(bǔ)助90%，正處級(jí)待遇人員補(bǔ)助95%。超標(biāo)床位費(fèi)和超限額標(biāo)準(zhǔn)的高值耗材費(fèi)用按《關(guān)于調(diào)整干部保健對象醫(yī)療待遇的通知》（明財(cái)社〔2014〕47號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步明確干部保健對象醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)事項(xiàng)的通知》（明財(cái)社〔2015〕52號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

　　五、醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結(jié)算

　　按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各分組的實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用超過定額的，超支部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；低于定額的，結(jié)余部分作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入，其中診查護(hù)理和手術(shù)治療各占50%。

　?。ㄒ唬┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各C-DRG組統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)及由統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)膫€(gè)人負(fù)擔(dān)與原政策差額部分支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　?。ǘ┤臻g手術(shù)病例按照該C-DRG組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的85%，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按與未退出病例相同的比例支付。

　?。ㄈ┩顺霾±鶕?jù)患者住院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按與未退出病例相同的比例支付。

　　六、按病種收付費(fèi)管理及相關(guān)要求

　?。ㄒ唬└麽t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行患者入院和出院標(biāo)準(zhǔn)及診療常規(guī)，嚴(yán)禁將門診可以治療的病人納入住院結(jié)算；嚴(yán)禁將住院范圍內(nèi)費(fèi)用通過門診、外購處方等方式變相增加患者負(fù)擔(dān)；嚴(yán)禁分解住院和診斷、手術(shù)、操作編碼升級(jí)現(xiàn)象。

　?。ǘ└麽t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者住院當(dāng)日在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，與本次住院診斷有關(guān)的門診檢查及治療費(fèi)用，納入住院費(fèi)用合并結(jié)算。

　　（三）C-DRG收付費(fèi)將納入我市醫(yī)療保障在線監(jiān)控系統(tǒng)管理，對患者住院期間所發(fā)生的檢查、檢驗(yàn)、治療和所用藥品、耗材的情況進(jìn)行監(jiān)測，并納入考核績效指標(biāo)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視C-DRG收付費(fèi)績效考核，著力加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控和日常監(jiān)督，全面考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制情況，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。

　?。ㄋ模﹫?zhí)行C-DRG收付費(fèi)管理的入組病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以依據(jù)患者申請?zhí)峁┽t(yī)療費(fèi)用清單；退出病例醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定向參?；颊咛峁┽t(yī)療費(fèi)用清單。

　　（五）參?；颊咦≡浩陂g，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得留置社會(huì)保障卡，患者本次住院期間未進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算，社會(huì)保障卡將不得再次用于醫(yī)療相關(guān)行為。

　?。┳晕募?shí)施之日起，住院病例應(yīng)實(shí)現(xiàn)即時(shí)上傳、分組結(jié)算等智能化審核，同時(shí)不再進(jìn)行人工輔助審核，智能化審核情況納入績效考核指標(biāo)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)化結(jié)算流程，確保住院病人即時(shí)辦理出院手續(xù)。 如因醫(yī)院原因?qū)е禄颊呶茨芗皶r(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)的，將嚴(yán)格追究相關(guān)責(zé)任。

　?。ㄆ撸?shí)施C-DRG收付費(fèi)管理，是改革醫(yī)院現(xiàn)行收費(fèi)和醫(yī)保支付制度、有效控制醫(yī)療費(fèi)用、緩解群眾看病貴的一項(xiàng)重要措施。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)其重要意義，高度重視，加強(qiáng)政策宣傳，及時(shí)為參保患者釋疑解惑，要在醒目位置設(shè)立投訴電話，確保C-DRG收付費(fèi)管理工作的順利實(shí)施。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，對執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請及時(shí)向醫(yī)保和衛(wèi)健部門反映。

　　七、實(shí)施時(shí)間

　　本通知自2019年8月20日起實(shí)施，以往文件中與本通知不一致的以本通知為準(zhǔn)。

　　附件：1．三明市疾病診斷相關(guān)分組及定額收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　2．按C-DRG收付費(fèi)管理規(guī)定可另行收費(fèi)的9類高值耗材醫(yī)保最高支付限價(jià)及分擔(dān)比例

　　3．按C-DRG收付費(fèi)管理規(guī)定可另行收費(fèi)的高值藥品分擔(dān)比例

　　三明市醫(yī)療保障局   三明市衛(wèi)生健康委員會(huì)

　　2019年8月9日

　?。ù思鲃?dòng)公開）

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