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醫(yī)療質(zhì)量安全⑥

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年06月10日 15:17

-醫(yī)療質(zhì)量安全管理 ⑥ -

基于持續(xù)改進的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理模式探索與實踐

導(dǎo)語

醫(yī)院質(zhì)量與安全是醫(yī)院生存與發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的永恒主題。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合各項工作實際，強化現(xiàn)代質(zhì)量管理方法和工具的科學(xué)運用，對原有質(zhì)量與安全管理體系進行梳理完善，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進。

1 醫(yī)院質(zhì)量管理的內(nèi)涵及特點

隨著社會的發(fā)展與進步，在新的健康觀念和新的醫(yī)學(xué)模式背景下，醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵不斷拓展和豐富，不再僅僅指的是診療的質(zhì)量水平，還拓展涵蓋了醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效益、病人滿意度等。醫(yī)療質(zhì)量己成為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)、技術(shù)能力、醫(yī)療環(huán)境、管理水平等多種因素構(gòu)成的綜合實力的體現(xiàn)，也是醫(yī)療機構(gòu)品質(zhì)和社會價值所在。醫(yī)院主要從事的是醫(yī)療服務(wù)工作，醫(yī)療服務(wù)受到生物、理化、心理、社會等多種因素的影響，是復(fù)雜的技術(shù)性工作，從根本上決定了醫(yī)院質(zhì)量管理的復(fù)雜性及高風險性。此外，醫(yī)療活動大多需要多部門、多學(xué)科相互配合完成，涉及多個環(huán)節(jié)，受多種因素的共同作用，因此，醫(yī)療質(zhì)量管理也是一個系統(tǒng)工程，醫(yī)院質(zhì)量管理較一般質(zhì)量管理較為復(fù)雜，對醫(yī)院質(zhì)量管理也提出了更高的要求。

2 南京某?？漆t(yī)院質(zhì)量與安全管理現(xiàn)狀分析

21世紀以來，質(zhì)量管理的理論、方法逐漸被運用于我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。衛(wèi)生主管部門相繼組織開展了創(chuàng)建文明醫(yī)院、實行醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審、醫(yī)院管理年等活動，促進了醫(yī)院的標準化、規(guī)范化、科學(xué)化建設(shè)，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平也有了大幅提高，但現(xiàn)有的醫(yī)院質(zhì)量管理體系架與發(fā)達國家先進的質(zhì)量管理理念和實踐相比存在著一定的差距。

2.1 醫(yī)院概況

醫(yī)院現(xiàn)為國家級愛嬰醫(yī)院、省內(nèi)首家三級甲等婦幼保健院，集保健、醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體，常年為南京及周邊地區(qū)婦女兒童提供多層次、全方位健康保健和疾病預(yù)防診療服務(wù)。醫(yī)院占地面積2.02萬平方米，總建筑面積10.57萬平方米，核定編制床位1000張，有省級臨床重點?？?個，市級臨床重點?？?個，省婦幼健康重點學(xué)科5個，在出生缺陷預(yù)防干預(yù)、產(chǎn)前診斷、產(chǎn)科和婦科疾病診療、婦科腔鏡技術(shù)、輔助生殖技術(shù)、早產(chǎn)兒和低出生體重兒救治技術(shù)、婦女兒童健康促進等方面獨具特色，優(yōu)勢突出，醫(yī)療保健服務(wù)輻射全省乃至周邊省市。在中國科學(xué)院最新公布的中國醫(yī)院科技量值排名中，醫(yī)院四個專業(yè)進入百強榜：婦產(chǎn)科列17位，兒科42位，整形外科51位，內(nèi)分泌與代謝95位。2018年，醫(yī)院門急診量220.97萬人次，同比增長4.59%；分娩總數(shù)2.48萬人次，占全市分娩量28.91%，手術(shù)總數(shù)3.03萬人次，出院總數(shù)6.30萬人次，產(chǎn)科分娩量及婦科惡性腫瘤診治數(shù)全省領(lǐng)先。

2.2 醫(yī)院現(xiàn)有質(zhì)量與安全管理體系中存在的主要問題

2.2.1 管理職能分散。目前醫(yī)院質(zhì)量與安全的日常管理工作主要由職能科室進行管理與督促，目標計劃的制定以及具體工作的開展均由相關(guān)科室分別組織，督查頻次、督查標準等均由科室自行制定，行動較為松散，缺乏全院總體性的策劃與安排，質(zhì)量把控上存在一定的差異。同時，職能科室間缺乏協(xié)調(diào)與配合，單一的管理途徑忽視了醫(yī)療工作連貫性，信息分散、管理力度不足，使得最終的管理結(jié)果不能真實反映醫(yī)院實際的質(zhì)量安全情況。

2.2.2 科室質(zhì)量與安全管理的基礎(chǔ)作用發(fā)揮有限。根據(jù)《醫(yī)院管理評價指南》等管理規(guī)范，醫(yī)院逐步形成了院、科兩級質(zhì)量管理組織，科室成立質(zhì)控小組，科主任全面負責科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。然而科室質(zhì)控小組的職責、工作重點和方法在實踐中還缺乏指導(dǎo)，大多數(shù)限于傳達院級質(zhì)量檢查結(jié)果，不能形成有效的主動質(zhì)控意識。隨著醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院的管理系統(tǒng)更趨于復(fù)雜，社會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也提出更高的要求。在這樣的情況下，主要依靠職能部門的質(zhì)控工作難以實現(xiàn)全面質(zhì)量管理，需要更大程度地發(fā)揮每個科室內(nèi)部常態(tài)化的質(zhì)量管理基礎(chǔ)作用，倡導(dǎo)全員參與的質(zhì)量管理與改進。

2.2.3 現(xiàn)有的管理理念和方法滯后。醫(yī)院現(xiàn)有的質(zhì)量管理團隊中，大部分并非專業(yè)的質(zhì)量管理人員，職業(yè)化和專業(yè)化水平不足，對于質(zhì)量管理的新理念缺乏系統(tǒng)的認知，也不能熟練掌握管理工具的運用方法，所指定的質(zhì)量目標與規(guī)章制度不能與最新行業(yè)標準接軌，給管理工作帶來一定的困擾。此外，專職的質(zhì)量管理團隊人員有限，大部分仍然由臨床一線的工作人員兼職擔任，從事質(zhì)量安全管理工作的時間有限，這就容易出現(xiàn)把質(zhì)量安全管理工作當成“副業(yè)”的情況，重問題解決，輕風險防范，很難有針對性地開展質(zhì)量持續(xù)改進。

3 針對存在問題采取的完善舉措 3.1 落實委員會管理責任，形成有效監(jiān)管督促

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會負責對全院質(zhì)量與安全管理工作進行指導(dǎo)與協(xié)調(diào)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)其他委員會的工作開展。各委員會在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的總體協(xié)調(diào)下，在行之有效的管理制度的約束下，共同研究醫(yī)院質(zhì)量與安全管理規(guī)劃與體系，制定適合醫(yī)院的管理計劃及目標；定期調(diào)研分析質(zhì)量與安全管理情況，并針對問題提出整改意見，督促問題部門及時落實整改方案，積極探索多部門協(xié)調(diào)的管理機制。

3.2 推進院級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專員隊伍建設(shè)

為解決質(zhì)量管理團隊人員水平層次不齊等問題，進行更全面、專業(yè)的?？瀑|(zhì)控管理，醫(yī)院于2015年成立臨床、保健和醫(yī)技各專業(yè)院級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專員隊伍，質(zhì)控專員由醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦進行專業(yè)培訓(xùn)、任務(wù)下達、監(jiān)督考核，對病歷、檢驗檢查申請單報告單、登記本及臺賬等進行定期檢查，并將發(fā)現(xiàn)的問題、不良事件和科室質(zhì)控指標整理匯總上報醫(yī)務(wù)處，以?？瀑|(zhì)量管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點監(jiān)控指標為關(guān)注點，進行定期培訓(xùn)和監(jiān)控，不斷提高各專業(yè)的自我管理能力，持續(xù)深化醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)涵。

3.3 采取多舉措并舉，推進質(zhì)量管理工具的應(yīng)用

質(zhì)量管理工具的應(yīng)用是等級醫(yī)院評審的要求，也是醫(yī)院精細化管理的有力方式。等級醫(yī)院評審采取PDCA的管理理念，強調(diào)質(zhì)量的持續(xù)改進，把管理過程程序化、標準化、科學(xué)化。要提升質(zhì)量管理工具的運用效率，醫(yī)院可采取多種形式加深醫(yī)務(wù)人員對于管理工具的認識，如邀請專家授課、開展持續(xù)改進案例匯報并組織點評、組織開展各類競賽等形式，通過不斷的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、實踐，使得追蹤檢查法、PDCA循環(huán)、品管圈、5S管理法等管理工具在日常管理中得到普及。

3.4 強化醫(yī)療服務(wù)水平，夯實質(zhì)量安全基礎(chǔ)

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)具有技術(shù)密集型的特點，扎實過硬的醫(yī)療技術(shù)是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基礎(chǔ)。醫(yī)院在“科技興院”的思路指引下，強化對重點學(xué)科、龍頭學(xué)科、優(yōu)勢專業(yè)的構(gòu)建，打造具有特色的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)；同時，通過多種人才培養(yǎng)平臺的搭建，加強國內(nèi)外溝通與交流，鼓勵醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)先進的醫(yī)療技術(shù)與理念，培養(yǎng)具有領(lǐng)頭作用的專家級人才與青年人才，規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化程序、細化醫(yī)療全過程，提升服務(wù)內(nèi)涵與質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

3.5 開展災(zāi)害脆弱性分析，提升應(yīng)急處置水平

醫(yī)院是一類較為特殊的社會機構(gòu)，地處主城區(qū)的繁華路段，來院就診人員復(fù)雜、流動性大，醫(yī)院門前交通擁擠、院內(nèi)管道、線路密集、易燃易爆物品多，醫(yī)院應(yīng)當將災(zāi)害脆弱性分析作為一項常規(guī)工作開展。通過災(zāi)害脆弱性分析，根據(jù)分析結(jié)果進行排序，能夠明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略，從而有針對性督促相關(guān)科室制定應(yīng)急預(yù)案、開展應(yīng)急演練，提高醫(yī)院的應(yīng)急管理。同時，注重日常演練，各科室有計劃地開展應(yīng)急演練，總結(jié)疏漏之處，查漏補缺，完善應(yīng)急舉措提升應(yīng)急演練內(nèi)涵，提高應(yīng)急處置能力。

3.6 充分利用信息化手段

充分利用信息化手段，助力管理效率提升隨著信息化進程的推進，充分利用信息技術(shù)強化對醫(yī)療質(zhì)量的控制較人為技術(shù)而言更加準確、便捷。為此，醫(yī)院利用信息技術(shù)構(gòu)建質(zhì)量安全監(jiān)管反饋平臺，系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)較人為分析更為及時、完整、真實，并定期對質(zhì)量安全數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、匯總、分析，為各科室持續(xù)改進提供依據(jù)。隨著電子病歷及電子醫(yī)囑的穩(wěn)步運行，醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)于2017年8月全面上線，徹底取消紙質(zhì)臨床路徑、人工統(tǒng)計的臨床路徑管理模式，步入信息化管理階段。

4 管理體系持續(xù)改進成效。 4.1 醫(yī)院質(zhì)量控制體系逐步完善

目前醫(yī)院形成了了“決策層——監(jiān)管層——執(zhí)行層”的標準、協(xié)調(diào)、連貫的管理鏈條，能夠?qū)︶t(yī)院的質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進等進行完整有序的管理（見圖1）。決策層即院領(lǐng)導(dǎo)，負責質(zhì)量管理過程中的重大決策問題；監(jiān)管層即職能科室，負責日常組織管理、監(jiān)督各項規(guī)章制度的落實；執(zhí)行層即科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量的自我監(jiān)控和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。金字塔式的管理結(jié)構(gòu)，層級分明，信息傳遞有序流暢，能在較大程度上發(fā)揮科室內(nèi)部常態(tài)化的質(zhì)量管理作用，使得全員參與到質(zhì)量管理與改進中去。

4.2 質(zhì)量與安全管理人員專業(yè)水平進一步提升

通過質(zhì)量管理工具的運用培訓(xùn)，PDCA循環(huán)、品管圈、5S管理法等管理工具在日常管理中得到普及。經(jīng)過兩年的質(zhì)控專員隊伍建設(shè)，醫(yī)院的院級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專員素質(zhì)有了大步提升，質(zhì)控項目也已逐步成熟，進一步拓展了環(huán)節(jié)質(zhì)控的輻射范圍，有效提高了各項通知上傳下達的效率，發(fā)現(xiàn)的問題及隱患多數(shù)能夠通過質(zhì)控專員直接與相關(guān)科室溝通解決，解決情況良好，各類問題的解決率72.05%，通過各級質(zhì)控專員的努力，實現(xiàn)了質(zhì)量管理始于基層、歸于基層的目標。

4.3 形成了和諧穩(wěn)定的醫(yī)院安全文化

管理者的質(zhì)量意識在一定程度上決定了醫(yī)院的質(zhì)量控制水平，質(zhì)量意識強，醫(yī)院的質(zhì)量控制就能層層落到實處。長期以來，醫(yī)院高度重視質(zhì)量與安全的管理工作，將質(zhì)量管理納入年度重要工作計劃，作為醫(yī)院的核心問題常抓不懈。在完整的質(zhì)量與安全管理體系下，各類有計劃、有組織的質(zhì)量安全管理活動，也喚起了醫(yī)務(wù)人員自覺參與質(zhì)量管理的積極性、主動性和創(chuàng)造性，提高全體醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識，消除和降低醫(yī)療工作中的危險因素，從而提高整體醫(yī)療質(zhì)量。

4.4 醫(yī)院運營和管理效率健康增長

通過優(yōu)化構(gòu)建質(zhì)量與安全管理體系，醫(yī)院內(nèi)部運行管理機制得到進一步優(yōu)化，從粗放式管理向精細化管理轉(zhuǎn)變，醫(yī)院各項業(yè)務(wù)運營指標健康增長。2014年至今，醫(yī)院門急診量、出院人數(shù)、手術(shù)例數(shù)、分娩總數(shù)分別增長15.61% 、19.83%、31.88%、8.62%，其中分娩總數(shù)占全市份額穩(wěn)定在 25%以上。同時，精細化、標準化、制度化的管理體系給醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升提供了保障，帶動了醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，醫(yī)院三四級手術(shù)量增長了123.05%，惡性腫瘤手術(shù)量增長166.54%。此外，醫(yī)院管理效率較往年有明顯改進，其中平均住院日、床位使用率、藥占比分別下降2.71%、13.96%、3.96%，各項綜合指標在同等級醫(yī)院中處于領(lǐng)先水平。

隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展和完善，要求醫(yī)院管理工作更為規(guī)范化、科學(xué)化。為了不斷提升醫(yī)療服務(wù)管理水平，建立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的長效機制成為必然。醫(yī)療機構(gòu)需要在完善的組織領(lǐng)導(dǎo)下，充分利用好管理工具，對醫(yī)院質(zhì)量安全進行定期、有序、科學(xué)、準確的分析，為科學(xué)決策提供可信依據(jù)，進而幫助實現(xiàn)醫(yī)院整體的健康穩(wěn)定發(fā)展。

來源

本文來源《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2019年10月第30卷第10期

整理 | 姣姣

排版 | 微柚

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