護理記錄是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。因此，醫(yī)療和護理文件必須書寫規(guī)范并妥善保管，以保證其正確性、完整性和原始性。雖然，各家醫(yī)院的醫(yī)療與護理文書的記錄方式不盡相同，但遵循的原則是一致的。

以下 3 個案例，是與護理記錄有關(guān)的糾紛案例，希望引起臨床護士的重視。

案例 1：死亡已近 2 小時，體溫單上仍留記錄

這是一個典型的「寫」出來的事故，由丁香園站友分享。

一個 OSAHS 的患者，男性，28 歲，體重 121 公斤，做 UPPP 手術(shù)后（局麻）多次檢查無出血、已經(jīng)可以說話、喝水、下地活動、痰中偶有血絲。在術(shù)后近 48 小時的時候，在睡眠中死亡。結(jié)果家屬懷疑手術(shù)不成功，查病歷記錄，發(fā)現(xiàn)搶救記錄中在氣管插管時口腔有少量凝血塊，聲門無水腫及凝血塊堵塞，所以家屬認為是術(shù)后出血致氣道堵塞死亡。

請專家鑒定認為：局麻手術(shù)，術(shù)后已經(jīng)恢復吞咽功能，聲門無血塊，不應該與術(shù)后出血有關(guān)，還應該與病人術(shù)后中樞性睡眠呼吸暫停有關(guān)。

但家屬在復制病歷過程中發(fā)現(xiàn)患者在凌晨 5 時左右死亡，而護士的體溫單記錄顯示凌晨 7 時體溫、脈搏、呼吸正常，所以認定醫(yī)療護理有問題，最后結(jié)論屬一級醫(yī)療責任事故，還在健康報上報道了這個事件。

案例 2：術(shù)中給藥未記錄，術(shù)后感染惹糾紛

本案例轉(zhuǎn)載自「醫(yī)法迭影」：

司法鑒定認為：臨時醫(yī)囑記載「注射用頭孢西丁鈉 2 g 術(shù)」。但是，醫(yī)囑執(zhí)行階段，手術(shù)室「護理記錄單」未見「注射用頭孢西丁鈉 2 g」術(shù)中給藥方法等記載。故不能證明預防應用抗生素的給藥的時機、給藥方法、給藥濃度符合《抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用指南》關(guān)于「預防應用抗生素的方法」的規(guī)范要求：

1. 給藥的時機極為關(guān)鍵，應在切開皮膚（黏膜）前 30 min（麻醉誘導時）開始給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（﹥MIC90）。不應在病房給藥，而應在手術(shù)室給藥。

2. 應靜脈給藥，30 min 內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度。

法院判決：醫(yī)方存在醫(yī)療過錯，判決醫(yī)院承擔輕微責任，共賠償 1 萬余元。

案例 3：護理記錄有涂改，未能反映真實情況

站友分享的案例為「急性心衰病人，搶救無效死亡」：

存在的問題：

臨死前三小時，護理記錄中「入量」記錄為鹽水 205 mL，距前次入量記錄僅 1 小時 30 分，以后沒有「余液」的記錄，因此被認定為 1 小時 30 分內(nèi)輸入鹽水 205 mL。護士長后來解釋說是要封病歷了，當班護士「趕忙寫」，所以「沒有寫好」，忘了計算記錄「余量」。

護理記錄中有幾處涂改，心率、輸液滴數(shù)的數(shù)字均有涂改，被認定已不能反映真實情況（就是造假的委婉說法）。最后被認定大量快速輸液加重心衰，與死亡存在因果關(guān)系，構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故輕微責任。

我們了解，真實的情況是液體的輸注速度并不快，但無法在法庭完成舉證。雖然冤枉，但這已是對當事人的最大的保護，大約 1 萬以內(nèi)可以結(jié)案。若被認定為事故，可能要賠 20 萬。

案例教訓：護理記錄有法律效應，書寫需謹慎

護理記錄的意義，除了提供信息、提供教學與科研資料、提供評價依據(jù)，另一個就是提供法律依據(jù)。

醫(yī)療與護理記錄是具有法律效應的文件，是為法律所認可的證據(jù)。其內(nèi)容反映了患者在住院期間接受治療與護理的具體情形，在法律上可作為醫(yī)療糾紛、人身傷害、保險索賠、罪刑事案件及遺囑查驗的證明。凡涉及以上訴訟案件，調(diào)查處理時都要將病案、護理記錄為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院及醫(yī)護人員有無法律責任。因此，只有認真對待各項記錄的書寫，對患者住院期間的病情、治療、護理做好及時、完整、準確的記錄，才能為法律提供有效的依據(jù)，并保護醫(yī)務人員自身的合法權(quán)益。

提醒：任何記錄一定要保持真實性、客觀性、合理性、邏輯性，隨時記，不要寫「回憶錄」。禁止涂改、代簽、重抄、造假等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)病歷可能被作廢而直接認定為最高等級醫(yī)療事故完全責任。沒有見到一例修改、造假的病歷不出更大紕漏的！

編輯： 王妍

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