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急診來了個DKA患者，你知道怎么處理嗎？

撰文：主任醫(yī)師 王建華

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，病情兇險且進(jìn)展快，如果救治不及時或細(xì)節(jié)處理不當(dāng)，有可能危及生命。本文選取DKA診治過程需要重點關(guān)注的十個問題予以解答，希望對基層醫(yī)生有所幫助。

01

DKA是咋回事？

葡萄糖是身體能量的主要來源。正常情況下，我們體內(nèi)有足夠的胰島素幫助組織細(xì)胞攝取及利用葡萄糖，一般不需要動用脂肪。

糖尿病患者由于胰島素嚴(yán)重缺乏，機體不能利用葡萄糖，于是就轉(zhuǎn)而通過分解脂肪來獲得能量。脂肪在分解過程中會產(chǎn)生一些酸性物質(zhì)——酮體（包括 α -羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮三種成分），大量酮體在血液中聚積，導(dǎo)致血液pH值逐漸下降，最終引起酮癥酸中毒。

與此同時，由于胰島素缺乏導(dǎo)致葡萄糖利用障礙及糖原分解加速，引起血糖顯著升高，大量糖分從尿液中排出并帶走大量水分及電解質(zhì)，因此，患者往往有明顯脫水及電解質(zhì)紊亂（如低血鉀等），進(jìn)而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷甚至死亡。

02

DKA有哪些癥狀及體征？

1

DKA的癥狀表現(xiàn)

? 早期表現(xiàn)為“三多一少”癥狀加重，患者感覺極度口渴、多飲、多尿、全身乏力；

? 中期常常有明顯的消化道癥狀，如厭食、惡心、嘔吐、腹痛等，頗似“胃腸炎”；

? 晚期出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。

2

DKA的臨床體征

輕癥患者沒有明顯的陽性體征，隨著病情的逐漸惡化，出現(xiàn)脫水及血容量嚴(yán)重不足，可出現(xiàn)：

①脫水表現(xiàn)，如皮膚及口舌干燥、眼窩深陷、尿量減少等；

②血容量不足表現(xiàn)，如心動過速、四肢濕冷、尿量減少、血壓下降、心衰休克等；

③酸中毒表現(xiàn)，如呼吸加深加快，呼氣中含有爛蘋果味；

④神志改變，意識恍惚、嗜睡、昏迷等。

03

如何診斷DKA？

DKA是由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏所致的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要特征的臨床綜合征。

臨床上，當(dāng)患者血糖升高達(dá)到16.7～33.3mmol/L（300～600mg/dl），血酮體升高（血酮體≥3mmol/L）或尿酮體陽性（++以上），血pH值≤7.3或二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）降低（＜18mmol/L），便可診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”。

需要注意的是，有些DKA患者，往往以惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀就診，如果忽視患者既往病史，很容易被誤診為急性胃腸炎或急腹癥。因此，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)消化道癥狀時，一定別忘了檢查血糖和尿酮體，排出DKA。

04

血糖不高也可以出現(xiàn)酮癥嗎？

當(dāng)然可以，這種血糖不高的酮癥主要與碳水化合物攝入不足有關(guān)，又稱“饑餓性酮癥”，常見于那些長時間不能進(jìn)食或嚴(yán)重進(jìn)食不足的患者。其特點是尿酮體陽性，血糖正?；蚱?，酸中毒多不嚴(yán)重，患者只要吃點東西，多喝些水，酮體即可很快消失。由此可知，酮癥酸中毒并非糖尿患者的專利，非糖尿患者也可發(fā)生。

05

酮癥酸中毒患者為何容易低鉀？

原因主要有以下幾個方面：

①高血糖引起滲透性利尿，導(dǎo)致水分及電解質(zhì)（鉀離子等）的大量丟失；

②厭食、惡心、嘔吐使電解質(zhì)攝入減少、排出增加；

③酸中毒時鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，加之血液濃縮，患者血鉀可表現(xiàn)為正常甚至升高，但隨著胰島素的應(yīng)用以及酸中毒被糾正，鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血鉀逐漸降低。

06

救治DKA為何要重視補液？

補液是搶救DKA的關(guān)鍵措施，通過快速大量補液，可以迅速糾正脫水狀態(tài)，恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。

補液應(yīng)遵循“先快后慢、先鹽后糖”的原則。當(dāng)血糖＞16.7mmol/L（300mg/dL）時，采用生理鹽水，以每小時500～1000ml速度靜脈滴注；當(dāng)血糖降至13.9mmol/L（250mg/dL）時，可改為5%葡萄糖液（或5%葡萄糖鹽水）靜脈滴注并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。治療過程中必須防止血糖下降太快、太低，以免引起腦水腫。

補液時需要注意兩個問題：

①補液的性質(zhì)，除患者處于明顯高滲狀態(tài)外，開始階段一般補充生理鹽水，第二階段改為5％葡萄糖注射液（或5%葡萄糖鹽水）；

②補液的速度：補液的速度一般第1小時輸液500～1000毫升。但老年人、心功能不全患者，補液速度不宜太快，補液量要適當(dāng)減少，以防止出現(xiàn)心衰及肺水腫。如4～6小時無尿可給予速尿20～40mg。

07

“小劑量胰島素滴注療法”救治DKA有何優(yōu)點？

DKA患者往往有嚴(yán)重脫水，皮下給藥吸收差，所以一般采取靜脈用藥。小劑量胰島素持續(xù)靜滴，可使血糖平穩(wěn)下降，較少引起低血糖及低血鉀，腦水腫發(fā)生率低，安全有效，因而目前被臨床廣泛采用。

第一階段：立即給予0.9%的生理鹽水靜滴，同時加入短效胰島素，按每小時6U（2～8U）速度靜滴?；虬疵啃r每kg體重0.1U靜滴。直到血糖降到＜13.9mmol/L以下。

血糖下降速度控制在每小時3.9～5.6mmol/L為宜。建議每1～2小時查1次血糖，如果用藥后2小時血糖下降幅度不足原來的30％，胰島素用量可加倍。但若血糖下降過快，則可減慢輸液速度，或?qū)⒁葝u素減量。若出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可將原瓶液體倒掉，換成葡萄糖液或葡萄糖鹽水。

第二階段：當(dāng)血糖降到13.9mmol/L以下時轉(zhuǎn)入第二階段，這時可將生理鹽水改為5％葡萄糖液（或5％葡萄糖鹽水），按2～4g葡萄糖﹕1U胰島素的比例加入短效胰島素，當(dāng)血糖穩(wěn)定在10mmol/L左右，尿酮體轉(zhuǎn)陰后，可停止補液及靜滴胰島素，患者恢復(fù)進(jìn)食，將胰島素改為皮下注射。

08

為何救治DKA要高度重視補鉀？

DKA患者體內(nèi)有不同程度缺鉀，但因失水量大于失鹽量，再加上酸中毒導(dǎo)致的血鉀假性升高，因此，治療前血鉀水平不能反映體內(nèi)缺鉀程度，往往在大量輸液、胰島素治療后4～6小時，血鉀明顯下降，故在開始補液和胰島素治療時應(yīng)注意同時補鉀。一般在500ml的液體中加入10%氯化鉀10～15ml（氯化鉀1～1.5g）靜脈滴注，然后視血鉀濃度和尿量而定，原則是“低濃度、慢速度、見尿補鉀”。當(dāng)血鉀正常時，應(yīng)改用口服氯化鉀5～7天，每次1g，每日3次。

補鉀時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察血鉀和心電圖。若發(fā)現(xiàn)血鉀＜3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補鉀治療，待血鉀升至3.3mmol/L時，再開始胰島素治療，以避免因低血鉀誘發(fā)致命性心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。對于一開始化驗血鉀不低（＞5.5mmol/L）且有腎功能不全、無尿者，可以暫緩補鉀。

09

為什么對DKA患者“非必要不補堿”？

酮癥酸中毒患者通過胰島素治療和充分補液之后，脂肪分解被抑制，酮體生成減少、排泄增加，酸中毒多可自行糾正，因此，輕、中度患者一般不需要額外補堿。只有當(dāng)重度酸中毒，血pH≤7.0，碳酸氫根（HCO3-）＜5mmol/L時，有抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能，誘發(fā)心律失常的危險，才給予堿性藥物（一般選擇5％碳酸氫鈉溶液），直至其維持在7.0以上。當(dāng)pH＞7.2，二氧化碳結(jié)合力＞15mmol/L時停止補堿。

注意補減量不宜過多，速度不宜過快，每兩小時測定一次血pH值，防止堿補充過量。過度補堿可加重低血鉀，使腦脊液pH值反常性降低，引起腦細(xì)胞酸中毒，加重昏迷，所以，酮癥酸中毒治療要慎重補堿。

10

酮癥酸中毒有哪些常見誘因？如何預(yù)防？

凡是能引起體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足的情況均可誘發(fā)酮癥酸中毒，主要包括：

①胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療；

②嚴(yán)重感染：如肺炎、胃腸炎、尿路感染等；

③應(yīng)激狀態(tài)：如急性心梗、腦血管意外、胰腺炎、外傷、手術(shù)、妊娠及分娩、精神創(chuàng)傷等等。在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)胰島素拮抗激素（如糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等）分泌增加，導(dǎo)致機體胰島素相對不足；

④飲食不當(dāng)：如暴飲暴食、攝入大量含糖飲料、酗酒、過度饑餓等；

⑤某些藥物，如糖皮質(zhì)激素等。

其中，1型糖尿病的DKA多由于胰島素中斷或不足引起；而2型糖尿病的DKA則常常與感染及各種應(yīng)激有關(guān)。既往認(rèn)為DKA多發(fā)生于1型糖尿病者，但國內(nèi)成人DKA多發(fā)生于2型糖尿病患者，且以中老年為主。

為預(yù)防DKA，建議糖尿患者應(yīng)注意以下幾點：

（1）嚴(yán)格控制血糖，不擅自減、停降糖藥物。尤其是應(yīng)用胰島素的患者切不可迷信中藥偏方而擅自停用，即便是在不能進(jìn)食的情況下，也不可隨意停用胰島素，而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整治療。

（2）預(yù)防感染。感染是酮癥酸中毒的主要誘因，因此，平時要注意飲食衛(wèi)生，防止受涼感冒。一旦患?。ㄈ绨l(fā)燒、感冒、腹瀉等），要積極治療，同時密切監(jiān)測血糖和 尿酮體，隨時調(diào)整治療方案，必要時應(yīng)立即去醫(yī)院診治，絕不可延誤病情。

（3）生活規(guī)律化，做到起居有常，進(jìn)餐定時定量，戒煙忌酒，切忌暴飲暴食、過勞熬夜，避免血糖波動。

（4）防止脫水。糖尿患者要養(yǎng)成平常多喝水的習(xí)慣，特別是在夏季，天氣炎熱出汗較多，更需要多補充水分，以免誘發(fā)酮癥酸中毒。此外，還應(yīng)注意預(yù)防腹瀉引起脫水。

（5）服用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）的糖尿病患者，要注意避免過度節(jié)食或擅自中斷胰島素治療，以降低DKA發(fā)生風(fēng)險。

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