受理時間：受理號：

《保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證》

新辦申請材料

*企業(yè)名稱

*經(jīng)營類型□批發(fā)□連鎖總部□連鎖門店□零售

*所屬行政區(qū)

*聯(lián)系人

*固定電話

*移動電話

傳真

*聯(lián)系地址

*郵政編碼

電子郵箱

申請人/單位：

填寫日期：年月日

惠州市食品藥品監(jiān)督管理局制

填寫說明

一、除表六、表七由受理機關(guān)填寫外，其余項目由申請人填寫。

二、標有“*”的項目為必填項目。

三、提供的申報材料，請使用A4紙打印或復(fù)印，按順序裝訂成冊。

四、申請人提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印，或用鋼筆、簽字筆認真填寫。

五、申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)整潔，不得涂改。

六、封面的“申請人/單位”欄上須簽名或加蓋單位公章。

七、提供材料屬復(fù)印件的，均需提供原件核對，原件核對后退回。

八、申請人應(yīng)保證所提交文件、證件（復(fù)印件）等材料的真實性、有

效性和合法性。

九、表四要求的各管理制度可在惠州市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站辦事

指南下載區(qū)下載。

十、上報材料一式一份。

表一：

申請人提交材料目錄

（請在所提交材料前的□內(nèi)打√）

序號文件名稱

1□《保健食品經(jīng)營企業(yè)基本情況表》（填寫表二）

2□法定代表人（或企業(yè)負責(zé)人）的資格證明（填寫表三）

3□連鎖門店、注冊地址、負責(zé)人目錄（只需連鎖企業(yè)總部提交）

□企業(yè)對衛(wèi)生管理人員的任命文件（由企業(yè)自擬；連鎖總部可對各門

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店統(tǒng)一任命）

□經(jīng)營人員的健康證明文件復(fù)印件（縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的體檢記

5

錄或健康證明）

6□經(jīng)營場所、倉庫平面圖（含區(qū)劃圖）（由企業(yè)自擬）

7□經(jīng)營場所、倉庫的產(chǎn)權(quán)證明文件或《房屋租賃合同》復(fù)印件

8□保健食品衛(wèi)生和質(zhì)量管理制度（參考表四）

9□企業(yè)擬經(jīng)營的保健食品品種登記表（填寫表五）

10□企業(yè)擬經(jīng)營的保健食品的批準證書復(fù)印件（向供貨商索取）

□工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱證明文件復(fù)印件（如：《營業(yè)執(zhí)

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照》、《企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書》等）

□已取得《藥品經(jīng)營許可證》或《食品衛(wèi)生許可證》的企業(yè)，提供該

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許可證的復(fù)印件

13□企業(yè)提交的申請資料真實合法保證聲明

其他

表二：

保健食品經(jīng)營企業(yè)基本情況表

企業(yè)名稱

注冊地址郵政編碼

經(jīng)營地址郵政編碼

法定代表人企業(yè)負責(zé)人

擬經(jīng)營類型□批發(fā)□連鎖總部□連鎖門店□零售

經(jīng)營場所面積營業(yè)用面積平方米；周轉(zhuǎn)倉用面積平方米。

序號名稱

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網(wǎng)址: 《保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證》新辦表格.pdf http://www.gysdgmq.cn/newsview1553910.html