【診斷檢查】

　　(一)首先確定有無叩診音異常

　　要求叩診時，除要正確判斷音響的音調(diào)、響度、聲音持續(xù)時間和震動感等特點外，還要分析叩診部位和周圍臟器的關(guān)系及影響，以綜合判斷叩診音是正常的還是異常的。叩診音的變化是生理性的還是病理性的。判斷時應(yīng)首先除外不同個體的生理性的變異：如當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺部叩診音濁時，應(yīng)注意有無胸大肌發(fā)達、肥胖、乳房較大等因素；當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺部叩診音有類似過清音時，應(yīng)注意年齡及營養(yǎng)狀況，正常兒童或消瘦者因胸壁變薄者胸部叩診可呈過清音等。

　　(二)詢問病史

　　肺部叩診音異常提示肺、胸膜、膈或胸壁有病理改變存在，因此詢問病史應(yīng)從以下幾個方面思考。

　　1.既往病史 有無明確的慢性支氣管、肺疾病史。如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張、慢性肺膿腫、肺結(jié)核、肺腫瘤、肺栓塞、肺間質(zhì)纖維化、肺塵埃沉著病、肺切除史等；有無胸膜、胸壁疾病史，如結(jié)核性胸膜炎、慢性膿胸、胸部腫瘤、外傷或手術(shù)史等。這些疾病發(fā)展到一定的程度均可引起肺部叩診音的異常。

　　2.伴發(fā)癥狀 如兩肺叩診過清音，伴慢性咳嗽、咳白色泡沫痰者提示COPD；伴慢性咳嗽、咳大量膿痰伴反復(fù)咯血多考慮支氣管擴張、慢性肺結(jié)核等伴發(fā)的肺氣腫；伴有反復(fù)發(fā)作的呼吸困難時考慮支氣管哮喘。無伴發(fā)癥狀的老年人要考慮老年性肺氣腫等。若一側(cè)肺部叩診濁音或?qū)嵰簦榧毙院畱?zhàn)高熱、咳嗽、咳鐵銹色樣痰、胸痛、呼吸困難者考慮大葉性肺炎；伴刺激性咳嗽、低熱盜汗、胸悶者考慮結(jié)核性胸膜炎引起的胸腔積液和(或)胸膜肥厚、肺結(jié)核等；伴持續(xù)咳嗽、疲中帶血絲、呼吸困難的中老年男性患者要考慮支氣管肺癌引起的阻塞性肺炎和肺不張。若一側(cè)肺部叩診鼓音，伴突發(fā)性胸痛、干咳、呼吸困難者，應(yīng)考慮氣胸。若肺部為局限性鼓音伴咳嗽、咳痰或咯血等，要考慮各種原因如結(jié)核性、化膿性、惡性腫瘤及先天性肺囊腫等引起的肺內(nèi)大空洞或空腔性疾病。

　　(三)體格檢查

　　l.胸廓異常 桶狀胸伴兩肺叩診過清音要考慮COPD、支氣管哮喘、晚期肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管擴張等合并肺氣腫；氣管異物造成的大氣道呼氣受阻致兩肺充氣擴張少見，但亦應(yīng)想到。胸廓一側(cè)膨隆，叩診濁實音多見于大量胸腔積液，叩診鼓音見于氣胸、巨大性肺囊腫、膈肌疝等；過清音見于一側(cè)嚴重的代償性肺氣腫。胸廓一側(cè)平坦或下陷伴叩診濁實音，常見于肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜增厚或粘連等。

　　2.觸診異常 叩診濁、實音伴胸廓擴張度、語音震顫減弱見于大量胸腔積液、胸膜增厚和肺不張；叩診濁、實音伴語音震顫增強見于大葉性肺炎實變期、大片肺梗死等；叩診鼓音，語音震顫增強見于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核等；叩診鼓音伴語音震顫減弱或消失見于氣胸；叩診過清音，語音震顫減弱見于肺氣腫。

　　3.啰音的特點

　　叩診過清音，肺部散在濕啰音、低調(diào)哮鳴音常見于慢性阻塞性肺疾??；雙肺布滿哮鳴音者見于支氣管哮喘。叩診局限性鼓音伴固定性濕羅音可能為肺膿腫等。叩診濁音，局限性濕啰音見于肺炎、肺梗死、肺結(jié)核等。叩診濁音及高音調(diào)爆裂音考慮肺間質(zhì)纖維化。

　　4.呼吸音異常

　　一側(cè)叩診為過清音，另一側(cè)呼吸音增強見于代償性肺氣腫，雙側(cè)叩診過清音，呼吸音減低見于阻塞性肺氣腫。叩診濁、實音伴呼吸音減弱或消失見于胸腔積液、肺不張；有異常支氣管或支氣管肺泡呼吸音考慮肺炎。叩診鼓音且呼吸音減弱或消失見于氣胸；異常支氣管呼吸音或空甕呼吸音見于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核等。

　　(四)輔助檢查

　　輔助檢查是肺部異常叩診音進行病因診斷和鑒別診斷的重要方法。

　　1.血液檢查 包括血常規(guī)、血沉、D-二聚體、凝血功能、血氣分析等檢查。如肺炎、肺膿腫、支氣管擴張等肺部感染性疾病時，血中白細胞總數(shù)及中性粒細胞增加；支氣管哮喘時.血中嗜酸粒細胞可增加；肺結(jié)核、風(fēng)濕性疾病時，血沉常加快；急性大面積肺梗死血D-二聚體明顯升高并常伴凝血功能的異常。血氣分析用于診斷呼吸衰竭與分型，并根據(jù)呼吸衰竭的類型幫助分析病因等。

　　2.胸部X線和CT檢查 是肺部叩診音異常病因診斷的主要方法。胸腔積液、胸膜肥厚、自發(fā)性氣胸、肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺氣腫、肺內(nèi)大空洞、膈肌疝等都具有典型的X線表現(xiàn)。胸部CT對肺癌、縱隔腫瘤、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴張、肺梗死、肺大皰診斷價值較高。

　　3.支氣管鏡及胸腔鏡檢查

　　支氣管鏡檢查對肺癌、肺不張是不可缺少的重要診斷方法，也是氣管異物診斷和治療的首選方法。它不僅可直接窺視支氣管病變情況，還可通過組織活檢、刷檢、抽吸、灌洗等方法進行病理學(xué)、細菌學(xué)和免疫學(xué)等檢查以協(xié)助病因診斷。胸腔鏡檢查對原因不明的腔積液、難治性氣胸有重要診斷意義。

　　4.超聲波檢查 對胸腔積液的診斷及穿刺抽液治療前定位有重要價值。心臟彩超有助于心源性胸腔積液的診斷。若發(fā)現(xiàn)心瓣膜贅生物或附壁血栓，或雙下肢深靜脈血栓?？蔀榉嗡ㄈ峁┯兄匾獌r值的診斷依據(jù)。

　　5.肺功能檢查

　　不同肺部疾病對肺功能的影響具有各自特點，因此結(jié)合病史、體征，對肺功能的測定結(jié)果進行綜合分析，也是病因診斷的一個重要方面，如阻塞性肺氣腫表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙并殘氣量占肺總量百分率增大；支氣管擴張試驗或支氣管激發(fā)試驗可用于支氣管哮喘的診斷；肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙等。

　　6.其他

　　心電圖檢查對肺梗死有診斷意義，選擇性肺動脈造影CT檢查能夠明確肺動脈梗塞。痰液的病理細胞學(xué)及細菌學(xué)檢查可幫助明確肺癌、肺結(jié)核、肺炎診斷。結(jié)核菌素試驗、癌胚抗原測定，抗核抗體、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白測定等，對相應(yīng)疾病的診斷有參考或確診價值。

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