機(jī)體某一局部的主要血管 (動(dòng)脈或靜脈) 的血流受阻后，該部原有吻合支的血管擴(kuò)張，形成旁路，使血液迂回地通過這些旁路，恢復(fù)了循環(huán)，這種循環(huán)途徑稱為“側(cè)支循環(huán)”，又稱為“代償性循環(huán)”。動(dòng)脈心腔血管是連接冠狀動(dòng)脈小分支與心腔之間的血管，在它靠近心內(nèi)膜時(shí)，其管壁失去平滑肌而呈小靜脈樣結(jié)構(gòu)，而它在心肌的一段又具有典型的小動(dòng)脈肌層，故其結(jié)構(gòu)與動(dòng)脈吻合支相似。這表明，在受累冠脈無側(cè)支循環(huán)建立的情況下，冠脈病變程度與左室功能有關(guān)，冠脈血流儲(chǔ)備的降低導(dǎo)致左室功能減退。

　　形成條件：

　　有效“側(cè)支循環(huán)”形成的條件有以下三點(diǎn)：

　　原有血管間必須有足夠的吻合支

　　正常時(shí)有些動(dòng)脈 (如 腸系膜動(dòng)脈的小分支)為網(wǎng)狀分支，其間有許多吻合支，容易建立“側(cè)支循環(huán)”;有的動(dòng)脈(如脾、腎的小動(dòng)脈分支)作樹枝狀分支，彼此之間很少有吻合支，因而不容易建立側(cè)支循環(huán)。靜脈系統(tǒng)的吻合支比較豐富，一旦阻塞后容易建立側(cè)支循環(huán)。但較大的靜脈，如下腔靜脈等吻合支也較少，一般情況下不容易建立“側(cè)支循環(huán)”。

　　血管阻塞的速度較緩慢

　　如血管阻塞的速度發(fā)生得快(如 門靜脈血栓形成時(shí))，則側(cè)支循環(huán)往往不能充分地及時(shí)建立。如果血管阻塞是逐漸發(fā)生的(如肝硬變引起的門靜脈血流受阻時(shí))，側(cè)支循環(huán)則容易建立。

　　吻合支血管正常

　　例如當(dāng) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起局部 心肌缺血時(shí)，若吻合支血管也同樣有 動(dòng)脈粥樣硬化的病變，則側(cè)支循環(huán)也不易有效地建立。

　　建立過程：

　　“側(cè)支循環(huán)”的建立是漸進(jìn)性的，吻合支的血管在開放過程中會(huì)發(fā)生一系列的適應(yīng)性變化。起初由于血管阻塞的局部組織發(fā)生缺氧，在酸中毒的刺激下，吻合支的血管最早表現(xiàn)為血管壁平滑肌張力的松弛，隨即血管擴(kuò)張、延長而變彎曲，使原來不易查見的血管變?yōu)榍宄梢?。例如兔股?dòng)脈被 血栓阻塞后，數(shù)日內(nèi)即可見吻合支動(dòng)脈的擴(kuò)張;又如狗的實(shí)驗(yàn)性冠狀動(dòng)脈阻塞后，吻合支動(dòng)脈的擴(kuò)張可達(dá)原有直徑的30倍。隨著血管的擴(kuò)張及血流量的增加，其血管壁也相應(yīng)的增厚。

　　形成意義：

　　“側(cè)支循環(huán)”的建立具有代償意義，對(duì)機(jī)體是有利的。充分而有效的側(cè)支循環(huán)可使動(dòng)脈阻塞后局部組織不致遭受供血不足，靜脈阻塞后局部組織不致發(fā)生淤血。但由于“側(cè)支循環(huán)”時(shí)側(cè)支血管的高度擴(kuò)張，管壁比較薄弱，在受到機(jī)械性或炎性因素作用下，容易發(fā)生破裂出血。這些出血可以是小量的，如門靜脈側(cè)支循環(huán)引起的痔靜脈破裂出血：有時(shí)卻可以引起大量的致命性出血，如門靜脈側(cè)支循環(huán)引起的食管下段靜脈破裂出血。側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈擴(kuò)張，有時(shí)可因局部管壁薄弱而形成動(dòng)脈瘤。例如 先天性主動(dòng)脈縮窄患者，脊髓動(dòng)脈形成側(cè)支循環(huán)時(shí)，其脊髓前動(dòng)脈可發(fā)生局部擴(kuò)張，形成 動(dòng)脈瘤。該動(dòng)脈瘤穿破時(shí)也引起致命性大出血。

　　冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)：

　　冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)常發(fā)生于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈狹窄或繼發(fā)血栓形成時(shí)。此時(shí)原有的冠狀動(dòng)脈分支間吻合支的管腔可以發(fā)生擴(kuò)張和管壁增厚。

　　據(jù)文獻(xiàn)研究冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)與冠心病(CHD)預(yù)后的關(guān)系。依據(jù)選擇性冠狀動(dòng)脈造影(SCA)結(jié)果將98例SCA患者分為正常對(duì)照組(非CHD組)、CHD無側(cè)支循環(huán)組、CHD有側(cè)支循環(huán)組，分析各組患者的臨床資料。結(jié)果：CHD組與非CHD組相比，除糖尿病發(fā)病率(無論有無側(cè)支循環(huán))較高外(P<0.01)，其他CHD易患因素差異均無顯著性意義(P>0.05);有側(cè)支循環(huán)患者與無側(cè)支循環(huán)患者相比，主要CHD易患因素、不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)的發(fā)生差異無顯著性意義(P>0.05);但無側(cè)支循環(huán)患者心功能不全、 心肌梗死、室壁瘤的發(fā)生率顯著增加(P<0.01);次全閉塞、完全閉塞主要見于有側(cè)支循環(huán)者;有側(cè)支循環(huán)患者以左前降支病變?yōu)橹?，無側(cè)支循環(huán)患者以右冠狀動(dòng)脈病變?yōu)橹?。研究結(jié)論表明，側(cè)支循環(huán)存在與否與CHD患者預(yù)后密切相關(guān)。

　　建立途徑

　　冠狀動(dòng)脈“側(cè)支循環(huán)”的建立，可以有以下三個(gè)途徑：

　　1. 壁內(nèi)吻合： 這是主要的"側(cè)支循環(huán)"途徑。正常時(shí)，在同一側(cè)冠狀動(dòng)脈分支間就有吻合支存在。這些吻合支直徑為0.5～1mm，見于心肌的深層，以左心室及室中隔為最常見。至于正常的左、右冠狀動(dòng)脈間是否有吻合支曾有爭論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這種吻合支也是存在的，它見于直徑40μm以下的動(dòng)脈分支。但也有人認(rèn)為這種吻合支還可見于直徑100～200μm，甚至350μm的動(dòng)脈間。在冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)，冠狀動(dòng)脈分支間的壁內(nèi)吻合起著重大的代償作用。

　　2. 心腔吻合： 由心最小靜脈、心肌竇狀隙及動(dòng)脈心腔血管三部分組成。心最小靜脈是連接心壁靜脈和毛細(xì)血管與心腔的小靜脈，多見于右心室壁層。心肌竇狀隙是由冠狀動(dòng)脈小分支和毛細(xì)血管的血液匯集后形成的薄壁血管網(wǎng)。動(dòng)脈心腔血管是連接冠狀動(dòng)脈小分支與心腔之間的血管，在它靠近心內(nèi)膜時(shí)，其管壁失去平滑肌而呈小靜脈樣結(jié)構(gòu)，而它在心肌的一段又具有典型的小動(dòng)脈肌層，故其結(jié)構(gòu)與動(dòng)脈吻合支相似。正常時(shí)冠狀動(dòng)脈的血液約有60%流經(jīng)毛細(xì)血管，然后匯集到冠狀靜脈再經(jīng)冠狀竇注入右心房，其余40%的血量經(jīng)上述途徑直接進(jìn)入各心腔。當(dāng)冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)，心腔內(nèi)血液可沿上述三個(gè)途徑逆流到心肌，在一定程度上營養(yǎng)心肌組織。

　　3. 心外吻合： 冠狀動(dòng)脈的心房支和心包的分支與胸廓內(nèi)動(dòng)脈的心包支以及自主動(dòng)脈發(fā)出的前縱隔支、心包支、支氣管支、膈上下支、肋間支和食管支等都有廣泛的吻合支，在冠狀動(dòng)脈分支阻塞時(shí)也能起一定“側(cè)支循環(huán)”的代償作用。

　　冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)與左室功能關(guān)系

　　采用冠脈記分法，評(píng)價(jià)冠脈病變程度，探討它與左室功能受損程度的關(guān)系。該記分法把冠脈系統(tǒng)分為15節(jié)段，按左冠脈或右冠脈優(yōu)勢型時(shí)不同的受累節(jié)段對(duì)左室供血量的多少給予不同的權(quán)重，不同的狹窄程度亦給予不同的權(quán)重，兩項(xiàng)權(quán)重相加即為記分分值。該記分法能更準(zhǔn)確全面地反映冠狀動(dòng)脈病變的整體程度。左室造影測左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室平均球狀面縮短速度、每搏輸出量等多項(xiàng)心功能指標(biāo)與冠脈記分值無明顯相關(guān)。研究者的研究中，冠脈記分值≤10分與>10分組LVEF值差異無顯著性，冠脈記分值與LVEF無相關(guān);冠脈記分值與左室壁運(yùn)動(dòng)分值呈正相關(guān)，但相關(guān)程度低(r=0.37);單支和多支冠脈病變比較，LVEF值和左室壁運(yùn)動(dòng)分值差異均無顯著性。這些結(jié)果表明，冠心病患者冠脈病變的程度對(duì)左室功能無明顯影響。

　　然而，當(dāng)研究者把受累冠脈有無來自同側(cè)或?qū)?cè)的側(cè)支循環(huán)血管的亞組單獨(dú)分析時(shí)，則無側(cè)支循環(huán)亞組的LVEF在冠脈記分≤10分的病人顯著高于>10分的病人，冠脈記分值與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.64, P10分的病人無差異。這表明，在受累冠脈無側(cè)支循環(huán)建立的情況下，冠脈病變程度與左室功能有關(guān)，冠脈血流儲(chǔ)備的降低導(dǎo)致左室功能減退。反之，受累冠脈側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)左室功能有保護(hù)作用，正是由于這保護(hù)作用，抵消了無側(cè)支循環(huán)亞組冠脈病變程度對(duì)左室功能的影響，表現(xiàn)為在分析全組病人時(shí)，冠脈病變程度與左室功能無明顯關(guān)系。在該研究中，有側(cè)支循環(huán)建立的陳舊性 心肌梗塞病人的室壁瘤的面積顯著小于無側(cè)支循環(huán)建立的患者，但LVEF差異不顯著。結(jié)果表明，有側(cè)支循環(huán)建立的冠心病患者的LVEF受損的發(fā)生率顯著低于無側(cè)支循環(huán)建立的患者(84%與45%, P<0.005)。這兩項(xiàng)研究的結(jié)果與研究者的研究結(jié)果有相似之處。研究者認(rèn)為，在冠心病治療中，研究建立側(cè)支循環(huán)的方法對(duì)保護(hù)患者的左室功能有重要意義。

　　門靜脈的側(cè)支循環(huán)：

　　簡介

　　門靜脈血流受阻時(shí)，如果阻塞是逐漸發(fā)生的，

　　門靜脈與腔靜脈間的吻合支將擴(kuò)張，通過“側(cè)支循環(huán)”，可使大部分血液不經(jīng)肝臟而流入右心室。常見的阻塞原因是肝內(nèi)性的，即見于肝硬變時(shí)。正常時(shí)門靜脈的血液大約全部都進(jìn)入肝臟，肝硬變時(shí)可以僅有13%的門靜脈血液進(jìn)入肝臟，其余大部分血液經(jīng)側(cè)支靜脈直接流入右心。

　　主要途徑

　　門靜脈血流受阻時(shí)的“側(cè)支循環(huán)”主要有以下幾個(gè)途徑，其中前三條途徑是主要的。

　　1.沿胃冠狀靜脈(即胃左靜脈)及胃短靜脈的食管靜脈，通過食管靜脈叢與奇靜脈的食管靜脈吻合后，再經(jīng)奇靜脈與半奇靜脈流入上腔靜脈，此時(shí)，位于食管下段及胃賁門部的粘膜下靜脈叢發(fā)生曲張。食管下段靜脈曲張，可因食物的摩擦作用或胃液倒流的腐蝕作用而破裂，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生致命性大出血。肝硬變患者約15%死于食管下段靜脈破裂而引起的大出血，另35%死于食管靜脈破裂大出血后誘發(fā)的肝功能衰竭。

　　2.通過門靜脈左支的臍旁靜脈，經(jīng)臍周靜脈網(wǎng)后在深層與腹壁上靜脈和腹壁下靜脈吻合，在淺層與腹壁淺靜脈和胸腹壁靜脈吻合，然后分別流入上、下腔靜脈。臍周靜脈網(wǎng)的怒張，臨床稱為“蛇發(fā)頭”，是門靜脈血流受阻的重要體征之一。此外，在擴(kuò)張的腹壁靜脈處還可聽到雜音，觸診時(shí)感到震顫，即為Cruveilhier-Baumgarten綜合征。

　　3.沿腸系膜下靜脈的直腸上靜脈，在直腸下端與髂內(nèi)靜脈的直腸下靜脈吻合。門靜脈高壓時(shí)，直腸下端靜脈曲張可引起痔核形成及便血癥狀。

　　4.在很少見的情況下通過未閉合的靜脈導(dǎo)管，將門靜脈左支的血液直接流入下腔靜脈。⑤肝的Sappey小靜脈(由肝包膜到橫膈的小靜脈)及胰、十二指腸和升、降結(jié)腸的小靜脈，經(jīng)腹膜后靜脈叢與腎囊靜脈、膈下靜脈和奇靜脈的小支互相吻合，將血液帶到上腔靜脈。

　　5.脾靜脈及胃腸道的小靜脈通過Retzius靜脈(腹壁后的靜脈) 與下腔靜脈及其腹膜后的靜脈分支相連，將血液輸入下腔靜脈。

　　6.經(jīng)過脾靜脈或橫膈、胰、左腎上腺及胃的靜脈小分支，流入左腎靜脈，再至下腔靜脈。

　　7.1961年有研究人員在肝硬變患者脾內(nèi)注射同位素Kr，發(fā)現(xiàn)門靜脈和肺血管之間有吻合支，門靜脈的血液可經(jīng)肺靜脈直接回流入左心房?；颊呖沙霈F(xiàn)紫紺及杵狀指等癥狀及體征。

　　腦動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)：

　　簡介

　　腦的各動(dòng)脈間有許多吻合支。在動(dòng)脈粥樣硬化、閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎等情況下，由于這時(shí)的動(dòng)脈阻塞是逐漸發(fā)生的，腦的供血不足可通過“側(cè)支循環(huán)”而獲改善。

　　主要途徑

　　腦的動(dòng)脈“側(cè)支循環(huán)”可有以下幾種途徑：

　　1. 頸內(nèi)動(dòng)脈與 基底動(dòng)脈間的吻合： 在胚胎早期時(shí)二者之間有三條血管相連，即三叉神經(jīng)動(dòng)脈、聽神經(jīng)動(dòng)脈及舌下神經(jīng)動(dòng)脈。出生后這三條血管即退化。如不退化，則可作為“側(cè)支循環(huán)”存在。

　　2.大腦基底動(dòng)脈環(huán)( Willis環(huán))：大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈起始于頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈來源于脊椎動(dòng)脈的基底動(dòng)脈。左、右大腦前動(dòng)脈之間以前交通動(dòng)脈相連，大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈之間以后交通動(dòng)脈相連。如此在腦底部(腳間池內(nèi))連成不規(guī)則七邊形的動(dòng)脈環(huán)。當(dāng)這動(dòng)脈環(huán)中的一支動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)，可通過動(dòng)脈環(huán)的“側(cè)支循環(huán)”來代償。

　　3. 軟腦膜“側(cè)支循環(huán)”： 除大腦動(dòng)脈環(huán)外，各動(dòng)脈在大小腦的表面還有許多吻合支，這種吻合支可以是末端間的直接吻合，或?yàn)榉种чg的交通支。分支間的交通支吻合常見于不同的動(dòng)脈主干間的分支而罕見于同一動(dòng)脈主干的分支間。大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈間及大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈間的吻合支較豐富。大腦前動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈間也可有少數(shù)吻合支。小腦表面的軟腦膜血管吻合支可見于小腦各動(dòng)脈分支間及兩側(cè)的相對(duì)應(yīng)的小腦之間。這種吻合支往往比大腦更為豐富。

　　主動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)：

　　主動(dòng)脈的“側(cè)支循環(huán)”發(fā)生于先天性主動(dòng)脈縮窄時(shí)。縮窄部發(fā)生在動(dòng)脈導(dǎo)管開口的遠(yuǎn)端，而動(dòng)脈導(dǎo)管已閉鎖。此時(shí)起主要作用的“側(cè)支循環(huán)”是由主動(dòng)脈弓發(fā)出的鎖骨下動(dòng)脈及其分支，如肩胛動(dòng)脈、 胸廓內(nèi)動(dòng)脈等均大大擴(kuò)張，呈曲張狀態(tài)，以與降主動(dòng)脈的分支如肋間動(dòng)脈、腹壁深動(dòng)脈相吻合。其吻合支大致可分為三組： ①通過鎖骨下動(dòng)脈的頸橫動(dòng)脈，胸外側(cè)動(dòng)脈及肩胛上、下動(dòng)脈的分支與胸主動(dòng)脈的肋間動(dòng)脈吻合。②通過胸廓內(nèi)動(dòng)脈的分支腹壁上動(dòng)脈、肌膈動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈前支等與胸主動(dòng)脈的肋間動(dòng)脈、膈上動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈的腹壁下動(dòng)脈吻合。③通過脊椎動(dòng)脈的脊髓支與主動(dòng)脈間動(dòng)脈分支發(fā)出的脊髓動(dòng)脈吻合。

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