慢性病管理制度

工作內容及要求：

（一）建立35歲以上居民健康檔案。

（二）建立高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦卒中、惡性腫瘤、

慢性阻塞性肺部疾病（“六病”）個人檔案。

（三）制定“六病”干預方案。

（四）開展“六病”監(jiān)測、干預工作并作好動態(tài)觀察記錄。

（五）開展口腔疾病監(jiān)測，做好干預及效果評鑒工作。

（六）開展牙病防治宣傳、培訓工作。

（七）配合實施居民食用碘鹽監(jiān)測工作。

高血壓患者健康管理服務規(guī)范

一、服務對象：轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。

二、服務內容

1.對轄區(qū)內35歲以上常住居民，每年在其第一次到村衛(wèi)生室就診時為其

測量血壓。

2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約起復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。

3.建議高危人群（肥胖、吸煙、喝酒、高鹽攝入群；有高血壓家族史的人群；長期精神緊張；血壓值為130-139/85-89的正常高值人群）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。

三、隨訪

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次隨訪。隨訪包括預約患者到門診就診，電話追蹤和家庭訪視等方式。

（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）或出現(xiàn)藥物不良反、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，及收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合起服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。

（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進行進展。告訴患者出現(xiàn)那些異常時應立即就診。

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