尊敬的家長：
　　您好！感謝您參加我們的“兒童口腔健康干預(yù)項目調(diào)查”。我們想通過這項調(diào)查了解兒童的口腔衛(wèi)生行為以及影響因素，從而更針對性地研究提高兒童口腔健康水平的方法和措施。
　　這張表格可以由孩子的父母或家里其他熟悉家庭和孩子情況、照顧孩子的成年人填寫。完成這張表格將耽誤您15分鐘左右，親愛的家長，您的合作將幫助我們成功的完成本次調(diào)查，有助于我們今后制定兒童口腔保健計劃。
　　請您注意：有選項的問題，請您根據(jù)您的實際情況在您選的答案對應(yīng)的里打“√”?！?”的部分，由您自由填寫。
　　調(diào)查的內(nèi)容僅用于分析研究，并按照中華人民共和國《統(tǒng)計法》的要求，對您的個人信息保密。希望您能認真閱讀并填寫好每一項內(nèi)容，使其最接近于實際情況，非常感謝您的配合！

*

1.

兒童姓名

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2.

聯(lián)系電話

*

3.

兒童性別

請選擇

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4.

是否為獨生子女

請選擇

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5.

您孩子在嬰兒期的喂養(yǎng)方式

請選擇

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6.

您孩子從幾歲開始刷牙？

A、1 歲前

B、1~2 歲

C、2~3 歲

D、3歲以后

E、從不刷牙

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7.

您的孩子每天刷幾次牙？

兩次及兩次以上

每天一次

不是每天刷

偶爾刷一次

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8.

您的孩子每次刷牙的時間大概是？

A、少于1分鐘

B、1分鐘以上，少于3分鐘

C、超過3分鐘

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9.

您孩子晚上睡前刷牙嗎？

A、會刷

B、偶爾刷

C、從不刷

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10.

您的孩子多久更換牙刷？

A、一個月

B、兩個月

C、三個月

D、只要牙刷沒壞就不更換

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11.

對于孩子刷牙，您采取過以下措施嗎？

幫助孩子刷牙

檢查孩子刷牙效果

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12.

您的孩子平時進食以下食品或飲料的頻率如何?

新鮮水果

可樂/雪碧等碳酸飲料

餅干/蛋糕/面包等甜點心

糖果/巧克力

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13.

您孩子平時喜吃的是什么類型食物？

A、多為含粗纖維的食物

B、多是精細的食物

C、各占一半

D、不清楚

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14.

您孩子吃水果的時候習(xí)慣切成小塊吃嗎？

A、偶爾

B、經(jīng)常

C、從不

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15.

您孩子是否有以下的習(xí)慣？【多選題】

A、咬筆

B、咬嘴唇

C、咬指甲

D、偏側(cè)咀嚼

E、口呼吸

F、磨牙

G、吮指

H、經(jīng)常吐舌

其他____________

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16.

您的孩子目前有哪些困擾的口腔問題？【多選題】

A、口腔潰瘍

B、 蛀牙

C、牙色問題

D、牙痛

E、牙齒不整齊

F、牙齒缺失

G、其他_________

*

17.

您的孩子有幾顆蛀牙？

A、一顆

B、 二顆

C、三顆及以上，_____顆

D、沒有

E、不清楚

*

18.

您對您孩子的口腔健康及全身健康評價如何？

口腔健康

全身健康

19.

您認為口腔問題對您的孩子產(chǎn)生的最主要的影響是什么？

*

20.

你是否同意下列說法

牙齒的好壞是天生的，和自己的保護關(guān)系不大

口腔健康對自己的生活很重要

保護孩子“六齡牙”很重要

乳牙壞了不用治療

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21.

您認為下面的說法對嗎？【多選題】

乳牙壞了不用治療

窩溝封閉能預(yù)防兒童齲齒

含氟牙膏對牙齒有好處

涂氟可以預(yù)防齲齒

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22.

您的職業(yè)是？【多選題】

農(nóng)民

醫(yī)務(wù)人員

工人

軍人

教師

私營業(yè)主

公務(wù)員/事業(yè)單位

公司或企業(yè)管理者

公司或企業(yè)職員

無業(yè)

*

23.

您的口腔保健知識是通過以下哪些途徑獲得的？【多選題】

電視/廣播

家人/朋友

口腔醫(yī)護人員

醫(yī)院宣傳欄

報刊/雜志/科普讀物

社區(qū)健康教育活動

孩子從學(xué)校帶回的知識

疾病預(yù)防控制中心宣傳

以上都沒有

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24.

關(guān)于口腔健康問題，您比較想了解哪些方面的知識？【多選題】

A、刷牙的正確方法

B、如何解決口腔異味的問題

C、洗牙

D、食物與口腔健康

E、其他___________________

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25.

如果您孩子牙齒有洞，但不痛，您會帶孩子去找醫(yī)生看嗎？

會去

不會去

不知道

26.

您上一次帶孩子看牙距現(xiàn)在多長時間？

27.

您覺得對于孩子的口腔健康保健，您或者學(xué)校方面還能做出哪些努力？

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網(wǎng)址: 兒童口腔健康調(diào)查問卷 http://www.gysdgmq.cn/newsview1687377.html