患者腦卒中后，氣切套管長期留置，反復(fù)在多家醫(yī)院間行康復(fù)治療，目前肺部感染嚴(yán)重，精神狀態(tài)差，痰液大量潴留，咳痰困難。五院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，以呼吸治療、介入、呼吸康復(fù)多手段聯(lián)合，歷經(jīng)長達(dá)一月余的治療與呼吸康復(fù)，患者肺部感染控制，廓清功能改善，成功拔管！

病史回顧

患者，男，49歲，因"無明顯誘因下出現(xiàn)意識障礙，急診送入醫(yī)院完善相關(guān)檢查提示大面積腦梗死，遂至廣州中山大學(xué)孫逸仙醫(yī)院行介入手術(shù)治療，后轉(zhuǎn)入ICU治療。于3月7日行氣管切開術(shù)，術(shù)后間斷在市內(nèi)三甲醫(yī)院間行康復(fù)治療，患者現(xiàn)氣管切開術(shù)后拔管困難，為進(jìn)一步治療10月7日轉(zhuǎn)入我科。

拔管前評估：

意識狀態(tài)評估：GCS評分10T分（E4 VT M6）,可點頭、搖頭回應(yīng)簡單問題。

咳嗽能力評估：濕咳，不易咳出，每日痰量40ml，白色粘痰，分度為II度，每日吸痰約3-4次。SCSS評分3分，咳嗽較弱，自主觸發(fā)咳嗽少。

吞咽功能評估：洼田飲水試驗4級，吞咽染色試驗陽性。

呼吸功能評估：胸腹聯(lián)合呼吸（偶有矛盾呼吸），無需氧氣支持。

運(yùn)動功能評估：雙側(cè)肢體無活動能力，上下肢肌張力3級，雙側(cè)偏癱分期1期，坐位平衡0級。

營養(yǎng)評估：BMI 26.5 超重

氣切管：7.5號塑料套管，氣囊充氣狀態(tài)。

氣管鏡檢查：氣切套管內(nèi)可見少許痰痂，喉部：聲門良好，氣管：通暢。

膈肌功能：平靜呼吸雙側(cè)膈肌運(yùn)動減弱。

心理評估：反復(fù)睡眠障礙，精神狀態(tài)不佳，心理焦慮、抑郁，治療積極性差。

拔管難點分析：

1.患者呼吸肌力量弱，膈肌運(yùn)動幅度小，呼吸模式異常。

2.自主咳嗽無力，咳嗽反射較難引發(fā)，主動廓清能力障礙。

3.銅綠假單胞菌性肺炎，痰液分泌多，吸痰次數(shù)較多。

4.吞咽功能障礙，誤吸明顯，氣囊放氣后易加重肺部感染。

呼吸康復(fù)助力肺功能恢復(fù)

患者入院時肺部感染嚴(yán)重，咳痰困難，氣道通暢暫不具備拔管條件，贛州五院呼吸科以專業(yè)的呼吸治療與呼吸康復(fù)訓(xùn)練為核心。全方面促進(jìn)患者功能康復(fù)，做到早日控制感染，早日拔管。嚴(yán)密監(jiān)測患者的病情變化，隨時調(diào)整治療方案。

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氣道廓清-促進(jìn)痰液清除針對患者肺部感染嚴(yán)重、咳痰困難的現(xiàn)狀，我科康復(fù)師采取了多種的氣道廓清技術(shù)。每日高頻次，長時間通過包括氣管壁刺激咳痰、振動排痰儀、氣切OPEP等手段，有效清除患者氣道內(nèi)積蓄的大量痰液，保持呼吸道通暢，減少感染風(fēng)險。

2呼吸訓(xùn)練-增強(qiáng)廓清能力呼吸訓(xùn)練是呼吸康復(fù)的核心，主動呼吸訓(xùn)練能夠增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力。使用三色球、口哨、呼吸阻力訓(xùn)練器對呼吸肌進(jìn)行鍛煉。使用膈肌、腹肌低頻電刺激增強(qiáng)膈肌活動度，增強(qiáng)廓清能力。強(qiáng)化腹式呼吸，增強(qiáng)膈肌功能、增加呼吸效率，減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)。

3吞咽訓(xùn)練-減少誤吸對于存在吞咽障礙患者的治療中，吞咽訓(xùn)練是至關(guān)重要的一環(huán)。通過專業(yè)的吞咽評估，制定個性化的吞咽訓(xùn)練計劃，包括口腔運(yùn)動訓(xùn)練、舌體牽伸、吞咽電刺激、K點冰刺激，改善患者的吞咽功能，減少因誤吸而導(dǎo)致的肺部感染加重。4運(yùn)動訓(xùn)練-改善肢體功能針對患者長期臥床、四肢癱瘓的情況，進(jìn)行偏癱手法治療、電動起立床站立、電動踏車訓(xùn)練等，逐步增強(qiáng)患者的肌力，改善患者的肢體活動與整體身體狀況。

5堵管訓(xùn)練-縮短拔管周期氣管鏡明確患者氣道通暢性良好，在患者病情穩(wěn)定條件下，每日間歇進(jìn)行語音閥堵管與全堵管訓(xùn)練。通過逐步增加堵管時間，觀察患者的呼吸和心率等生命體征變化，評估其自主呼吸能力。逐漸適應(yīng)拔管后的呼吸模式，呼吸功能情況改善后可及時拔管，縮短拔管周期，降低再插管的風(fēng)險。6拔管評估-具備拔管條件歷經(jīng)長達(dá)一個多月的呼吸治療與呼吸康復(fù)，病情再次評估：患者咳嗽能力增強(qiáng)，肺部感染較前好轉(zhuǎn)，有氣管切開拔管指征。通過我科系統(tǒng)化拔管前評估，患者具備拔管條件，11月5日行氣管切開套管拔管術(shù)，術(shù)后密切監(jiān)測生命體征。氣切套管拔除次日，復(fù)查血?dú)馓崾狙踺^低，改用經(jīng)鼻高流量濕化給氧。

7呼吸康復(fù)-助力病情恢復(fù) 拔管后患者心理狀態(tài)好轉(zhuǎn)，治療積極性明顯提高。繼續(xù)于我院，進(jìn)行廓清訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練與運(yùn)動訓(xùn)練。保證患者在"無管"狀態(tài)下仍能保持呼吸順暢、痰液可順利排出，肺部感染控制良好，保衛(wèi)好來之不易的"拔管成果"。

拔管后2周，患者復(fù)查感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，患者及家屬要求轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)一步康復(fù)治療，予辦理出院。

專家簡介劉芹娣，主治醫(yī)師畢業(yè)于贛南醫(yī)學(xué)院，從事臨床診治10余年。江西省研究型醫(yī)院學(xué)會體外生命支持專業(yè)委員會委員，贛州市康復(fù)醫(yī)學(xué)會呼吸康復(fù)專業(yè)委員會委員。對呼吸疾病的診治和呼吸康復(fù)治療具有豐富的臨床經(jīng)驗，取得呼吸康復(fù)?？婆嘤?xùn)基地師資培訓(xùn)合格證書。專業(yè)特長：熟練掌握慢支、慢阻肺、支氣管哮喘等各種呼吸慢病、塵肺的診斷和治療。擅長呼吸康復(fù)技術(shù)，對氣管套管拔除患者康復(fù)有豐富的臨床經(jīng)驗。

劉宏旺，康復(fù)治療師 醫(yī)學(xué)碩士贛州市康復(fù)醫(yī)學(xué)會呼吸康復(fù)專業(yè)委員會委員贛州市康復(fù)醫(yī)學(xué)會呼吸康復(fù)專業(yè)委員會呼吸治療學(xué)組委員擅長：熟練掌握呼吸康復(fù)、氣道廓清、呼吸訓(xùn)練、心肺耐力訓(xùn)練等康復(fù)技術(shù)，尤其是重癥患者、困難脫機(jī)患者、氣切困難拔管患者的康復(fù)治療

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