譽方醫(yī)管創(chuàng)始人兼首席咨詢師：秦永方

醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（以下簡稱（通知））下發(fā)，同時公布《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范》（以下簡稱《技術規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》），為醫(yī)保支付方式改革“立柱架梁”，目前各地主流的DRG “群雄爭霸”的局面被打破， CHS-DRG將“一統(tǒng)天下”。

1、CHS-DRG期望目標

CHS-DRG主要針對住院患者的支付結算，所期望達到的目標是實現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏。 通過 DRG 付費，醫(yī)?；鸩怀?，使用效率更加高效，對醫(yī)療機構 和醫(yī)保患者的管理更加精準；醫(yī)院方面診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補償，醫(yī)療技術得到充分發(fā)展；患者方面享受高質量的醫(yī)療 服務，減輕疾病經(jīng)濟負擔，同時結算方式也更加便捷。

隨著我國老齡化時代的到來，醫(yī)療保險短期收支平衡和長期收支平衡 難以保持，引進 DRG 這一管理工具，開始 DRG 支付方式改革，替代目前 使用的按項目付費，能夠使醫(yī)、保、患三方達到共識，各自利益最大化。從而建立以患者為中心、使醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機構實現(xiàn)醫(yī)保購買談判、財務收支平衡，調動廣大醫(yī)務人員的積極性，優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范診療行為、 提高服務效率，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

2、國內目前4個主流DRG版本特點

3、國家醫(yī)保局CHS-DRG為何“一統(tǒng)天下”

按疾病診斷相關分組（DRG）支付是世界公認的較為先進和科學的支 付方式之一，是有效控制醫(yī)療費用不合理增長，建立公立醫(yī)院運行補償新機制，實現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A和推進分級診療促進服務模式轉變的重要手段。在國家醫(yī)保局未成立以前，DRG在各地開展了積極探索，由于版本眾多， 技術標準差異較大，運行情況和成效也有較大差別。為此，國家醫(yī)保局組織形成專家團隊形成了醫(yī)保DRG支付方式改革分組標準與技術規(guī)范，CHS-DRG為何能“一統(tǒng)天下”？

第一，權威性、統(tǒng)一性、規(guī)范性

醫(yī)保部門作為“超級購買方”，在目前全民醫(yī)保的時代，醫(yī)保與醫(yī)院結算，借助《醫(yī)療保障住院結算清單》容易推行CHS-DRG，醫(yī)保定點醫(yī)院為了結算醫(yī)保資金，必須無條件按照統(tǒng)一編碼要求對接，大大提高了CHS-DRG權威性。 CHS-DRG 實施的基本條件包括人員管理、信息系統(tǒng)及病案質量 等多方面軟硬件基礎條件， CHS-DRG 使用國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病診斷 分類及代碼（ICD-10）》和《醫(yī)療保障手術操作分類與編碼（ICD-9- CM-3）》等技術標準，精準的分組結果，依賴于病案首頁各個數(shù)據(jù)項目的準確性、規(guī)范性 和標準化，按照國家病案管理規(guī)范，病案首頁信息填寫完整，主要診斷和輔助診斷填寫和選擇正確，手術和操作填寫規(guī)范，診療流程相對規(guī)范，醫(yī)院質量控制機制健全，病案質量必須達標，并且廣泛開展臨床路徑管理。滿足DRG分組和付費要求。

第二，科學性、 適用性、公允性

CHS-DRG 各個維度的數(shù)據(jù)均來自各地醫(yī)院《出院病例病案首頁》和醫(yī)療保險結算清單。CHS-DRG參照目前比較公認的國標 GB/T 18391《信息技術元數(shù)據(jù)注冊系統(tǒng)(MDR)》中所提供的方法，進行數(shù)據(jù)字典的標準化建設。按照標準中的要求，對“病案首頁”所需的信息進行需求分析、信息分類、信息抽象、 提取數(shù)據(jù)元、確定數(shù)據(jù)類型、定義數(shù)據(jù)元屬性等每個階段的建設，最終形成“病案首頁數(shù)據(jù)”。 組對國內各統(tǒng)籌 地區(qū)醫(yī)保結算清單和住院病案首頁進行了深入研究，在此基礎上，遵循“科學性、 適用性、公允性”的基本原則，融合現(xiàn)行各個版本的優(yōu)點，編制了全新的《醫(yī)療保障基金住院結算清單》，涵蓋了 CHS-DRG 所需的病案首頁中的指標內容，以及 參保病人住院結算信息。

第三，包容性、優(yōu)化性、穩(wěn)定性

DRG 支付方式改革的探索，主流四大版本BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG，

技術標準差異較大，各有特點，運行情況和成效也有較大差別。CHS-DRG汲取精華，優(yōu)化提升，CHS-DRG 采用的國家醫(yī)保版 ICD-10 編碼包含疾病診斷 2048 個 類目、10172 個亞目、33392 個條目，國家醫(yī)保版 ICD-9-CM3 編碼包含手術和操 作 890 個亞目、3666 個細目和 13002 個條目。依照“臨床過程一致性”和“資源消 耗相似性”的分組原則進行核心疾病診斷相關組（ADRG）分組，分別設立 167 個 外科手術操作 ADRG 組、22 個非手術室操作 ADRG 組及 187 個內科診斷組、總 共 376 個 ADRG 組?？筛采w所有危急重短期(60 天以內)住院病例。

第四，   更符合作為管理工具的要求

DRG 是以劃分醫(yī)療服務產(chǎn)出為目標（同組病例醫(yī)療服務產(chǎn)出的 期望相同），

DRG 既能用于支付管理，也能用于預算管理，還能 用于質量管理，是一套“醫(yī)療管理的工具”。

總之，國家醫(yī)保局《技術規(guī)范》和《分組方案》的發(fā)布，為“群雄爭霸”的DRG博弈畫上圓滿的句號，CHS-DRG“一統(tǒng)天下”新時代局面形成，醫(yī)院改變不了大趨勢， “與時俱進”積極應對才是真，消極被動必然更加“被動”。

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