1日常生活活動訓(xùn)練
    日常生活活動是指人們在日常生活中，完成衣、食、住、行等所需要的基本動作以及將這些活動連續(xù)起來的轉(zhuǎn)移活動。日常生活活動對每個人都非常重要。對正常人這種能力是極普通的。有殘疾的人，由于功能障礙，往往部分地或全部地失去日常生活活動能力。殘疾程度愈嚴(yán)重，對日常生活活動的影響就愈大。日常生活活動訓(xùn)練的目的是為了使殘疾者在家庭和社會中，能夠不依賴或少依賴他人而完成各項功能活動。

    （1）日常生活活動能力的測定和分級：日常生活活動能力的測定就是以科學(xué)的方法對殘疾者的日常生活活動能力進(jìn)行觀察和評定。以便明確目前他們尚存的和失去的活動能力及障礙程度。以便確定康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)計劃，同時這也是康復(fù)療效的評估依據(jù)。具體做法是叫患者做一些動作，如步行、從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上、穿脫衣服等，注意其獨立或依賴程度，需要幫助的手段。

    ①測定內(nèi)容應(yīng)包括每天生活中的各種動作,主要有:

    A.床上活動:在床上所有活動所需要的動作,如翻身、起坐、移動身體和坐姿平衡等。

    B輪椅上活動：使用輪椅所需要的全部動作，如上下輪椅的活動能力，對輪椅掌握的程度等。

    C自我護(hù)理活動：洗漱、洗澡、大小便自理情況，穿脫衣服、鞋襪能力、進(jìn)餐活動。

    D其它手部活動：使用電燈、電話、錢幣能力等。

    E行走：室內(nèi)、室外行走能力，上下樓梯能力，輔助器的使用等。

    F乘坐公共汽車或其它交通工具情況。

    ②通過測試應(yīng)該明確如下問題：

    A患者當(dāng)前所具有的獨立活動程度怎樣，在哪些方面他們能夠自理，哪些方面他們還需要幫助。

    B梳洗、進(jìn)餐及使用交通工具的具體情況，如進(jìn)餐所需時間和幫助的方式：步行距離、登臺階的能力、耐力等。

    C患者是否基本上依賴輪椅、扶拐或獨立行走？熟練程度、耐力和速度。

    D是否需要專人幫助？需要幫助的程度。

    E患者的全面情況，包括患者職業(yè)的、心理的情況，以及為回歸社會所需要的功能訓(xùn)練情況等。

    此外尚有廚房和家務(wù)活動等。

    ③日常生活活動能力的分級方法很多，下面舉出兩種：

    A四級分類法：

    1級：自理（independent）：患者能獨立的完成日常生活中的各種活動，不需要他人語言指導(dǎo)和體力上的幫助。

    2級：需要監(jiān)護(hù)（supervisionneeded）：經(jīng)他人語言指導(dǎo)或在旁監(jiān)護(hù)，患者自己或以完成各項日常生活活動。

    3級：需要幫助（assestanceneeded）：需要他人幫助才能完成各項日常生活活動。又可分為輕度、中等度、很大程度的幫助。

    4級：依賴（Depenednt）：全部日常生活活動均需他人代做，患者自己完全不能自理。

    這種分級方法簡單、明確，不需特別評價、打分，就可說明患者的自理程度和需要什么樣的幫助。但這種方法有些過于簡單，以致不便用來做為評價康復(fù)療效的依據(jù)。

    （2）日常生活活動訓(xùn)練方法：

    ①首先將日常某些活動動作分解成簡單的運(yùn)動方式,從易到難,結(jié)合晨間護(hù)理,進(jìn)行床邊訓(xùn)練.

    ②為完成這一運(yùn)動,要選擇適當(dāng)?shù)姆椒?/p>

    ③要按實際生活情況進(jìn)行訓(xùn)練,如拿筷子、端飯碗等.

    ④ 如果患者有肌力不足和缺少協(xié)調(diào)性時，可先做一些準(zhǔn)備訓(xùn)練，如加強(qiáng)手指肌力的訓(xùn)練。

    ⑤在某些情況下，可應(yīng)用自助具（為殘疾者特制的輔助工具、器皿、家具、衣服等）做輔助。

    ⑥具體訓(xùn)練方法：

    A飲食動作的訓(xùn)練:“將坐在床上吃飯”的動作分解成***簡單的動作有從仰臥變?yōu)樽?，維持坐位的平衡，抓握餐具，使用餐具攝取食物，將食物送入口腔，咀嚼和吞咽動作。

    從仰臥變?yōu)樽坏挠?xùn)練，根據(jù)患者殘疾程度不同，選用不同方法，如訓(xùn)練患者用手和肘坐起，由他人幫助坐起或用輔助設(shè)備。

    維持坐位平衡訓(xùn)練：先坐起，坐穩(wěn)，以靠背支撐坐穩(wěn)；再訓(xùn)練無靠背，自行坐穩(wěn)。

    抓握餐具訓(xùn)練：開始可抓握木條或橡皮柄，繼之用匙、筷子。喪失抓握能力的患者，協(xié)調(diào)性差或關(guān)節(jié)活動范圍受限患者常無法使用普遍餐具，必須將食具加以改良，如將碗、碟固定在桌上，特制橫把、長把匙等。

    進(jìn)食動作訓(xùn)練：先訓(xùn)練手部動作和模仿進(jìn)食，然后再進(jìn)食食物。

    咀嚼和吞咽訓(xùn)練：吞咽困難的患者的意識清醒時，肯定無誤咽并能須利喝水時，可試行自己進(jìn)食。先用糊狀食物、稀粥，繼之半流食，從小量過度到正常飲食。

    B 脫穿衣服的訓(xùn)練：大部分患者，在日常生活活動中，穿脫衣服可用單手完成。偏癱者穿衣時，先穿患肢。脫衣時，先脫健肢。這樣容易完成穿衣動作。截癱者能平穩(wěn)坐位時，可自行穿、脫上衣。穿褲子時，可先取坐位，將下肢穿進(jìn)褲子，再取臥位，抬高臀部，將褲子拉上、穿好。

    如患者活動范圍受限、穿脫普通衣服困難，需設(shè)計特別服裝，如寬大的、前面開合式衣服。手指協(xié)調(diào)性差，不能系、解衣帶或扣鈕扣時，可使用紐扣鉤、按紐、拉練、松緊帶或搭扣等。

    C整潔、整容支作訓(xùn)練：根據(jù)患者殘疾情況，盡量訓(xùn)練其做到洗漱、梳頭發(fā)、入廁 、入浴等個人衛(wèi)生活動自理。偏癱者可訓(xùn)練健手代替患手操作，繼之訓(xùn)練患手操作，健手輔助，或只用患手操作。兩手功能障礙者，可設(shè)計輔助器具，如改良的牙刷，以長柄海綿球幫助清洗背部等。

    D步行訓(xùn)練：根據(jù)患者殘疾程度不同又可分為，長期臥床癱瘓病人需用傾斜臺，進(jìn)行站立訓(xùn)練：床邊自行站立訓(xùn)練；輪椅使用方法訓(xùn)練；移位訓(xùn)練；扶拐杖步行訓(xùn)練；上下斜坡、上下樓梯訓(xùn)練和假肢以及矯形具的訓(xùn)練等。

    （3）日常生活活動訓(xùn)練注意事項：

    ①在日常生活活動訓(xùn)練中,應(yīng)仔細(xì)觀察患者實際的活動能力,思考如何提高其活動能力,制定出***容易、***切實可行的訓(xùn)練計劃.

    ②訓(xùn)練應(yīng)按醫(yī)囑進(jìn)行，注意循序漸進(jìn)，切忌急躁，注意保護(hù)，以防意外。

    ③患者在完成一項作業(yè)時，可能要花費很長時間，護(hù)理人員要有極大的耐性。對患者的每一個微小的進(jìn)步，都應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)目隙ê唾潛P(yáng)。

    ④由于殘疾程度不同，適當(dāng)?shù)妮o助用具常給患者以極大幫助，故需要發(fā)揮護(hù)理人員的聰明才智，為患者選用適當(dāng)?shù)妮o助用具。必要時需對環(huán)境條件作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。如為輪椅使用者將臺階改為斜坡，除去門欄等障礙物等等。

    ⑤康復(fù)訓(xùn)練失敗的原因，常常是因為殘疾者對自己各種生活活動能力的恢復(fù)缺乏信心。如能早期開始就對一些生活上的小動作開始訓(xùn)練，患者看到進(jìn)步，就可樹立起獨立生活的信念，從而對康復(fù)治療充滿信心，完成康復(fù)訓(xùn)練計劃。心理護(hù)理在訓(xùn)練的全部過程中，都會起到重要作用。

    2 體位處理及平衡訓(xùn)練

    為防止褥瘡和肢體攣縮，保持關(guān)節(jié)良好的功能位置，必須注意正確的姿式和體位變換。患者入院后，根據(jù)病情需要，按醫(yī)囑制定出體位放置和翻身次數(shù)的安排計劃。

    （1）仰臥位：

    ①下肢將雙足底緊蹬住足蹬板,以防足下垂.足跟懸空放在足蹬板與墊子之間的空隙處,足后跟呈懸空狀態(tài),以防褥瘡.兩小腿置于中位,足趾朝上.在股骨大粗隆重下置一小枕,以防髖外旋畸形.兩膝及兩髖關(guān)節(jié)置于伸位,以防髖與膝關(guān)節(jié)屈曲性攣縮,并為站立,步行訓(xùn)練創(chuàng)造條件.

    ②上肢根據(jù)病情可選用如下三種功能位置.亦可輪換放置

    位置1:肩外展900,稍內(nèi)旋,屈肘呈900,前臂稍旋前.

    位置2：肩外展900或以上，外旋到無不適感的***角度，屈肘呈900，前臂旋前。，

    位置3：肩稍外展、肘伸直，前臂旋后，掌心向上，患側(cè)上肢下墊一小枕，使其高于心臟水平，以防局部浮腫。

    ③腕及手應(yīng)保持腕關(guān)節(jié)從中位至充分伸展位的活動和掌指關(guān)節(jié)全范圍的活動,其次是掌指關(guān)節(jié)的屈曲及拇指對掌等運(yùn)動.手指攣縮的患者,可用掌面夾板使指間關(guān)節(jié)伸直.

    位置1:腕伸直,手指與指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)處,部分屈曲,拇指外展,對掌、并于指間關(guān)節(jié)處稍屈曲,如手握小布卷.

    位置2：除手指于指間關(guān)節(jié)處及掌指關(guān)節(jié)處伸直以外，余同位置1。

    （2）側(cè)臥位；偏癱患者以朝向健側(cè)臥***適宜，截癱和四肢癱患者，應(yīng)兩側(cè)輪流側(cè)臥上面一側(cè)的下肢呈髖、膝屈曲位。用枕頭將兩下肢隔開。接觸床的上肢外旋及部分伸展。上面的上肢向胸前伸出。

    （3）俯臥位：如患者心、肺及骨骼情況允許，可采用俯臥位?？墒贵y關(guān)節(jié)充分伸展，并減輕身體后部骨突起處易損組織的壓力。臀部、背部有褥瘡者，尤為適用。但不易為一般患者所接受。

    （4）翻身頻度：常規(guī)處理是每2小時翻身一次。在對患者的皮膚敏感性和體位的耐受性具體了解之后，可能發(fā)現(xiàn)某些體位需減少持續(xù)時間，某些則可延長至2.5小時或3小時.一般日間翻身次數(shù)可多些，夜間為保證睡眠可適當(dāng)減少。仍應(yīng)以病情允許為度。

    （5）坐位：長期臥床患者坐起時，有傾倒現(xiàn)象。為保持軀體平衡可先用靠背架支持或端坐在靠背椅上。待其基本坐穩(wěn)后，向左右、前后輕推患者，以訓(xùn)練其平衡力。

    截癱患者，上肢肌力尚存，可以進(jìn)行坐起訓(xùn)練。偏癱患者可行健手抓床欄坐起訓(xùn)練。其具體步驟為：

    ①取仰臥位,將患手放在腹部,健腿放在患腿之下,并推移至床邊.健手抓住床欄翻向健側(cè).

    ②手抓床欄坐起,將雙腳移到床沿下.由坐位至臥位,程序與上相反.

    患者不能獨立完成起坐時,亦可在床上系帶,訓(xùn)練患者用健手拉帶坐起

    (6)立位:當(dāng)患者能夠自行坐穩(wěn),兩側(cè)或一側(cè)下肢肌力允許時,可行起立動作及立位平衡訓(xùn)練.起立后要注意扶持,以免發(fā)生意外.偏癱患者站立時,首先將身體重心放在健肢上,兩側(cè)下肢分開3cm左右,站穩(wěn)后試著將身體重心移向患肢.待較平衡后,再將兩足分開距離,做輪流負(fù)重訓(xùn)練.轉(zhuǎn)換方向地,將患側(cè)下肢抬起,以健側(cè)腳跟為軸,向外旋轉(zhuǎn);或以健側(cè)足尖為軸,向內(nèi)旋轉(zhuǎn),然后將兩腿并齊.立位平衡訓(xùn)練時,應(yīng)特別注意安全,尤其對高齡者、肥胖者以及是肢肌力較弱的患者，要進(jìn)行輔助。經(jīng)過訓(xùn)練，逐步減少輔助。防止摔倒、骨折或關(guān)節(jié)脫位等事故。視病情可予單拐或雙拐輔助。

    3 移動（transfers）動作，是指患者移動時所做的各種動作。殘疾者因某種功能障礙，往往不能很好的完成這些動作，而必須借助手杖、拐杖、嚴(yán)重者要依靠他人協(xié)助。移動動作訓(xùn)練的目的，就是使病人學(xué)會獨立的完成日常生活活動。

    移動訓(xùn)練時機(jī)宜早不宜晚，當(dāng)病情穩(wěn)定后，基本上能掌握坐起、站立動作時即應(yīng)開始。安全、有效的轉(zhuǎn)移活動不但需要體力，也需要患者精神方面的配合，專用設(shè)備和適當(dāng)?shù)募夹g(shù)指導(dǎo)。

    （1）床上移動：下肢麻痹患者在床上的基本訓(xùn)練動作是撐起動作。方法是：取伸膝坐位，身體前傾，兩手掌平放在床上，肘伸直，用力撐起，盡量使臀部離床，并向后抬起。繼而做前后或左右移動。

    （2）立位移動的訓(xùn)練：當(dāng)患者能平穩(wěn)站立時即應(yīng)進(jìn)行行走訓(xùn)練。起立動作與行走動作幾乎同時開始。

    ①扶持行走訓(xùn)練.平衡失調(diào)患者需要扶行.扶持者應(yīng)在患肢側(cè)進(jìn)行扶持.為了安全,可于患者腰間纏好帶子或安會把手,便于扶持,以免限制病人雙手活動.

    ②獨立行走訓(xùn)練.先將兩腳保持在立體平衡狀態(tài).行走時,一腳邁出,身體就要向前傾斜,重心轉(zhuǎn)移到對側(cè)下肢,兩腳交替邁出,整個身體前進(jìn).

    平行杠是病人練習(xí)站立和行走的主要工具.患者可以練習(xí)健肢與患肢交換支持體重,矯正步態(tài)改善行走姿勢等.

    ③扶杖架拐行走訓(xùn)練.拐杖練習(xí)(crutchexercise)是使用假肢或癱瘓病人恢復(fù)行走能力的重要鍛煉方法.其步驟為:首先在臥位鍛煉兩上臂的肌力,肩帶肌力.其次要增強(qiáng)腰背部和腹部的肌力.再練習(xí)起坐和坐位平衡.完成以上訓(xùn)練之后,方能練習(xí)架拐站立.

    雙拐站立姿勢:將兩拐杖置于足趾的前外側(cè)15-20cm,曲肘20-300,雙肩下沉(勿聳肩),這時上肢肌力落于拐杖的橫把上.若病人的肌力不足則可取三點位站立,即將兩拐杖置于足前外方20-25cm,這時身體的大部分重量落于拐杖上.

    背靠墻站立訓(xùn)練:患者以背靠墻,將重心移至一側(cè)拐杖,提起另側(cè)拐杖或?qū)⒅匦目繅?提起雙側(cè)拐杖.

    架拐行走訓(xùn)練:兩拐杖置于兩腿前方,向前行走時,提起雙拐置于更前方,將體重重心置于雙拐上,腿稍彎曲,用腰力量擺動向前.

    單拐行走訓(xùn)練:健側(cè)臂持杖,行走時,拐杖與患側(cè)下肢同時向前,繼之健側(cè)下肢和另一臂擺動向前.亦可先將健側(cè)臂持杖前移.然后移病腿,***后移健腿,完成一步.亦有拐杖前移后移動健腿,再移動病腿者.可由患者自行選擇.

    手杖長度,應(yīng)按身高及上肢長度而定,應(yīng)幫助患者選擇合適的杖和拐.

    杖行訓(xùn)練,先由平地開始,且以距離、速度為重點，注意安全，然后再訓(xùn)練耐力。

    ④上下樓梯的訓(xùn)練.能夠熟練地在平地行走后,可試著在坡道上行走.

    扶欄上下樓訓(xùn)練:偏癱者,健手扶欄,先將患肢伸向前方,用健足踏上級,然后將患肢踏上與健肢并齊.下樓時亦是健手扶欄,患足先下降一級,然后健足再下與患足并齊.

    扶杖上下樓訓(xùn)練:上樓時,先將手杖立在上一級臺階上,健肢蹬上,然后患肢跟上與健肢相并.下樓時,先將手杖置于下一級臺階上,健肢先下,然后患肢.

    (3)輪椅訓(xùn)練:喪失了行走能力的殘疾人,坐在輪椅上,就可能獨立地完成某些日常生活活動以及完成某些工作.

    ①從床轉(zhuǎn)到輪椅.偏癱患者轉(zhuǎn)移步驟:患者平臥于床上,用健手將患側(cè)上肢從腕部提起,再將其橫放在自己的腹部.將自己的健足放在病側(cè)腿的膝部下面.然后健足向下滑動直至患側(cè)踝部.此時用健側(cè)腿和足使患側(cè)腿稍屈曲并抬起,保持這種足支撐位,用健手抓住床的扶手.將兩腿流通到健側(cè),同時向健側(cè)翻身,準(zhǔn)備坐起.當(dāng)病人將腿移過床沿時,抓緊并拉住床扶手,將自己的軀干擺動到坐位.要指導(dǎo)病人充分利用重力和慣性,連貫地完成這些動作.護(hù)理人員或陪伴家屬則應(yīng)在旁密切監(jiān)護(hù).特別是在初學(xué)時,應(yīng)加強(qiáng)保護(hù),以防意外發(fā)生.坐起后;將兩足分開,穩(wěn)固地踏到地上,以維持平衡.將輪椅置于患者健側(cè),與床呈30-450角,輪椅面向床尾,關(guān)好剎掣.將腳踏板移向一邊.患者坐在床邊,軀干向前傾斜,同時用健側(cè)手足向下?lián)味葡虼策?然后健膝屈曲超過900,并把健側(cè)足移到病側(cè)足的稍后方,這樣便于兩足的自由轉(zhuǎn)動.抓住床扶手(若平衡不穩(wěn),則抓住較遠(yuǎn)的輪椅扶手的中部),此時是準(zhǔn)備站立體.以健手撐起身體,將身體大部分重量在健腿上站立.健手放在輪椅的遠(yuǎn)側(cè)扶手上,以健腿為軸心旋轉(zhuǎn)身體坐在輪椅上.患者在輪椅上調(diào)好自己的位置.松開剎掣,用健側(cè)足抬起病側(cè)足,輪椅后退離床,將腳踏板擺到原來位置,用健側(cè)手將患腿提起,將足放到腳踏板上.

    雙下肢癱瘓患者轉(zhuǎn)移步驟:輪椅直角對床,關(guān)好剎掣.患者背向輪椅而坐,用雙手掌在床上撐起,將臀部移向床邊,緊靠輪椅.以雙手握住輪椅扶手中央.用力撐起上身,向后使臀部落在輪椅內(nèi).打開剎掣,挪動輪椅離床,直到足跟移到床沿,關(guān)好剎車,將雙足置于腳踏板上.

    ②從輪椅轉(zhuǎn)到床上.輪椅朝向床頭,關(guān)好剎掣,以健手提起患足,將擱腳板移向旁邊.軀干向前傾斜并向下?lián)味频捷喴蔚那熬?直至雙足下垂,使健側(cè)足稍后于患足.抓住床扶手,身體前移,用健側(cè)上、下肢支持體重而站。轉(zhuǎn)身坐到床邊，推開輪椅，將雙足收回到床上

    ③從輪椅轉(zhuǎn)到馬桶。馬桶***高于地面50cm。廁座的兩側(cè)必須安裝扶手。首先將輪椅靠近廁座關(guān)好剎掣，足離開擱腳板并將擱腳板旋開，解開褲子。以健手握輪椅扶手站起，然后握住墻壁上的扶手，旋轉(zhuǎn)身體坐在廁座上。

    乘坐輪椅的訓(xùn)練包括上下輪椅，操縱輪椅，乘坐輪椅的耐力。患者需有足夠的力量以抬起和移動身體，亦需有一定平衡和協(xié)調(diào)能力。

    ④使用輪椅移動時的注意事項：

    A使用方法應(yīng)由患者自己選定，盡量使患者殘存的功能發(fā)揮作用。

    B反復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，要多練習(xí)肢體的柔韌性和力量。

    C開始應(yīng)有人保護(hù)，以免發(fā)生危險。

    D感覺消失，截癱患者乘坐輪椅可能因軟組織受壓發(fā)生褥瘡。所以每隔十幾分鐘就要按住扶手，將身體抬高幾秒鐘，以除去壓力，改善血循環(huán)。此外應(yīng)使患者經(jīng)常改換體位。在易發(fā)生褥瘡部位置以軟墊。

    E輪椅的選擇。輪椅有多種類型，一般輪椅、電動式輪椅或?qū)ｉT用于某種殘疾人的輪椅。輪椅是殘疾人生活、工作的重要轉(zhuǎn)移工具，因此必須熟練的掌握其性能和操作技術(shù)。如操作輪的作用，自由輪掌握方向，剎車桿制動輪椅的停止和穩(wěn)定等

    4、膀胱功能訓(xùn)練

    訓(xùn)練尿潴留或尿失禁的癱瘓病人排尿，是康復(fù)護(hù)理的重要內(nèi)容之一。做好膀胱護(hù)理工作，不但能改善排尿功能，而且能解除患者的心理壓力以及預(yù)防發(fā)生褥瘡，也有助于患者取得完全康復(fù)。

    對神經(jīng)原性膀胱，應(yīng)盡***可能訓(xùn)練其收縮和舒張功能，重新建立反射。為此除一般性膀胱護(hù)理外，尚需擬定膀胱功能訓(xùn)練計劃。

    （1）膀胱功能評價：通過詢問和觀察了解患者現(xiàn)有的排尿功能情況，是否有尿失禁或潴留。并應(yīng)做常規(guī)尿液分析，如條件允許可做膀胱內(nèi)壓測定，膀胱鏡檢、膀胱造影以及腎盂造影等。在除外嚴(yán)重輸尿管膀胱逆流及泌尿系感染得到有效控制后，方能進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。

    （2）充分取得病人合作：神經(jīng)原性膀胱是癱瘓病人煩惱的事情之一，處理不當(dāng)，不但增加病人痛苦，嚴(yán)重者可危及生命。膀胱功能訓(xùn)練前，應(yīng)向患者說明訓(xùn)練的目的、方法、步驟，以取得密切配合。

    ①指導(dǎo)患者做排尿動作訓(xùn)練,增加腹壓的方法以及Crede手法(用手向下向后施加輕度壓力,使尿從膀胱排除),可做示范.

    ②教會患者掌握有關(guān)尿意預(yù)兆或信號,如臉紅、寒戰(zhàn)、起雞皮疙瘩或出冷汗等。

    ③指導(dǎo)患者保持液體攝入量，每日約3000ml。飲水過量會使排尿時間提前。

    ④教會患者做收縮肛門括約肌動作及仰臥位抬起臀部的動作。將有助于重建排尿功能。

    ⑤經(jīng)常保持陰部清潔。

    ⑥做好心理治療工作，向患者說明，膀胱訓(xùn)練非一朝一夕之事，必須持之以恒，一般要堅持6個月。不要輕意放棄訓(xùn)練。

    （3）具體方法：

    ①輕型患者可試用定期按壓下腹部,并讓患者做排尿動作,并定時用便盆或馬桶.

    ②留置導(dǎo)尿管法.采用定時開放導(dǎo)尿管法,讓膀胱適當(dāng)?shù)爻溆团趴?促進(jìn)膀胱壁肌肉張力的恢復(fù).操作步驟如下:

    定時開放導(dǎo)尿管,每2-3小時開放1次,同時囑患者做排尿動作,主動增加腹壓或用手按壓下腹部,睡眠期間,導(dǎo)尿管持續(xù)開放.

    拔管指征:經(jīng)膀胱測壓、冰水試驗,球海綿體肌反射和肛門括約肌張力試驗等檢查，證實排尿功能恢復(fù)，可試行拔管。

    拔管指征：更換導(dǎo)尿管時，拔管后2-3小時試行排尿，并用手壓下腹部，如未排出，半小時后再重復(fù)一次；4小時后無尿或只排出小量尿液，為了刺激排尿，可肌注卡巴可（氨甲酰膽堿）0.25g，如無效，只能再行插入導(dǎo)尿管。

    以后每7-10天，即相當(dāng)于更換導(dǎo)尿管時，重行試驗。

    膀胱訓(xùn)練成功指標(biāo)為患者自解尿量與殘尿量之比達(dá)到3：1的比例，即可謂平衡膀胱，亦即膀胱訓(xùn)練成功。

    殘余尿量測定方法為開放導(dǎo)尿管，使膀胱排空，然后喝水500ml，1小時后讓患者試行排尿或用Crede方法排尿，分別測定排尿量及殘尿量。

    ③間歇導(dǎo)尿法。近年來國外許多學(xué)者認(rèn)為，間歇導(dǎo)尿法有其優(yōu)越性。其方法是，每4-6小時導(dǎo)尿一次，睡覺前導(dǎo)尿管留置并開放。每次導(dǎo)尿前半小時，囑患者試行自解，一旦開始排尿，需測定殘尿量，如果殘尿量愈來愈少，可適當(dāng)延長導(dǎo)尿間隔時間，以至逐漸停止導(dǎo)尿。

    間歇導(dǎo)尿法的優(yōu)越性在于：

    A 使一些自己不能排尿的女性患者，擺脫留置導(dǎo)尿管帶來的不便。

    B預(yù)防反射性神經(jīng)源性膀胱的尿失禁，調(diào)節(jié)液體攝入量和有規(guī)則的膀胱完全排空，可避免膀胱過度膨脹和尿失禁。

    C降低尿道感染率。

    5 排便功能訓(xùn)練

    大便功能障礙可有大便失禁、腹瀉、便秘以及不規(guī)律徘便等。長期臥床患者***常出現(xiàn)便秘。排大便功能障礙的患者是十分痛苦的，因此腸道護(hù)理十分重要。

    排便功能訓(xùn)練的目的在于建立一個在規(guī)定時間內(nèi)，定期排便的模式。預(yù)防大便失禁或便秘。

    （1）排便功能評價：通過詢問和觀察對患者現(xiàn)有的排便情況進(jìn)行了解和評估，如排便習(xí)慣、姿勢、次數(shù)、間隔天數(shù)等，然而擬訂腸道功能訓(xùn)練計劃。

    （2）充分取得病人合作：訓(xùn)練前向患者說明訓(xùn)練的目的、方法、步驟，以取得患者密切配合。

    ①根據(jù)患者的個人需要和每日活動安排允許,選擇***適宜的排便時間.

    ②向患者說明飲食種類、數(shù)量與排便的關(guān)系。根據(jù)醫(yī)囑和患者習(xí)慣，幫助患者選擇飲食種類和數(shù)量。一般應(yīng)攝入足夠的水分，常吃含纖維素多的食物，如蔬菜、水果等，以促進(jìn)大便形成及增加腸蠕動。

    ③鼓勵患者運(yùn)動，所有運(yùn)動都能促進(jìn)排便。尤其腹部運(yùn)動。如仰臥起坐，平臥抬腿及抬高臀部等。

    ④排便時，自我按摩腹部，可增加腸蠕動，將大便推向直腸。

    ⑤做好心理治療工作，使患者認(rèn)識到，建立起穩(wěn)定的大便習(xí)慣，需作出巨大努力，要有耐心、花時間、不斷摸索以取得成功。

    （3）具體措施：

    ①根據(jù)患者需要選擇排便的***適時間，一般在早餐后為宜。因這時胃一結(jié)腸反應(yīng)***強(qiáng)。（胃一結(jié)腸反應(yīng)，可使病人產(chǎn)生便意，這種反射出現(xiàn)于飯后20-40分鐘）。

    ②臥床患者取側(cè)臥位，墊上專用的防水膠單及便紙，***不用便盆，以免臀部受壓形成褥瘡。坐位平衡功能較好的患者應(yīng)進(jìn)行坐位排便訓(xùn)練。臀部感覺障礙者。為防止褥瘡，可在廁座上放氣墊。

    ③排便訓(xùn)練時間，一般不少于20分鐘，時間充分而且沒有精神負(fù)擔(dān)，充分放松才能有適當(dāng)?shù)啬c蠕動，腸管才得以排空。

    ④便秘者可口服軟化大便制劑，如石蠟油、果導(dǎo)、番瀉葉等。亦可使用塞劑，如甘油栓、開塞露等。

    ⑤指間刺激法：肛門括約肌痙攣型患者，可做指間刺激。方法是：早餐后30分鐘，戴手套將肛門口的大便挖出，把手指放在肛門外括約肌處，做3600環(huán)狀肛門刺激，隔15分鐘后再挖大便。

    ⑥肛門括約肌松弛型患者，試行飯后利用腹部壓力使大便排出。若無效則可試用環(huán)狀肛門刺激法。

    ⑦上述處理均無效時，只能選用灌腸法。灌腸時須把肛管插入直腸15-20cm方可灌入。

    ⑧大便失禁的***控制方法是飲食調(diào)理。在無腸道感染的情況下，減少調(diào)味品以及粗糙食物、鼓勵喝茶等。***不用藥物。

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