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骨科常見疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2018版）

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月01日 04:50

摘要規(guī)范化的疼痛管理可以在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)節(jié)約醫(yī)療成本，降低患者的感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)。但是目前尚無適合于中國(guó)國(guó)情的高質(zhì)量骨科常見疼痛管理指南。通過收集臨床常見問題，查閱文獻(xiàn)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，經(jīng)過全國(guó)專家組反復(fù)討論，針對(duì)骨科常見疼痛的管理達(dá)成共識(shí)，供廣大骨科醫(yī)師在臨床工作中參考應(yīng)用。

本指南主要內(nèi)容包括：疼痛的分類、疼痛的評(píng)估、疼痛的管理目標(biāo)以及藥物及非藥物治療。

前言

疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)（International Association for the Study of Pain, IASP）[1]，是機(jī)體對(duì)損傷或潛在損傷的重要反射信號(hào)和不愉快體驗(yàn)，同時(shí)也是骨科醫(yī)生進(jìn)行臨床診療工作的重要依據(jù)。隨著社會(huì)文化、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療模式從過去的“生物醫(yī)學(xué)模式”逐漸向“生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變要求在治療患者原發(fā)疾病的同時(shí)，更加關(guān)注患者的心理需求和社會(huì)功能需求。因疼痛對(duì)患者生理和心理都會(huì)產(chǎn)生巨大的影響，為提高全球醫(yī)學(xué)界對(duì)疼痛的重視，1995年美國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)提出將疼痛列為“第五大生命體征”，以提高全球醫(yī)學(xué)界對(duì)疼痛的重視程度。疼痛會(huì)引起患者的不良情緒，也會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)參與度，甚至造成患者抑郁[2-6]。疼痛是骨科患者的重要主訴之一，根據(jù)持續(xù)時(shí)間不同分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛通常與骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的外力或其他損傷相關(guān)，如術(shù)后疼痛或創(chuàng)傷性疼痛、感染源性疼痛等。骨科手術(shù)治療或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)創(chuàng)傷所造成的急性疼痛，發(fā)生率近乎100%，因損傷程度和個(gè)體感受的差異，疼痛程度存在個(gè)體差異。而慢性疼痛主要受慢性退行性病變的影響或由神經(jīng)損傷造成，如骨關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)疼痛、脊柱源性疼痛、術(shù)后慢性持續(xù)性疼痛和癌性疼痛等。這類慢性疼痛發(fā)生率雖然低于急性疼痛，但會(huì)長(zhǎng)期影響患者生活質(zhì)量和身心健康，需要引起我們的重視。專家預(yù)測(cè)80%的人群一生中會(huì)經(jīng)歷數(shù)次背痛[7]。國(guó)外對(duì)于年齡＞45歲的成年人調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，多關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率高達(dá)68%[8]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為10%～34%，髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為7%～23%；約7%全膝關(guān)節(jié)置換患者和2%全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛程度甚至比術(shù)前更嚴(yán)重[9]。疼痛不僅會(huì)對(duì)患者造成不愉快的情感體驗(yàn)，也是影響社會(huì)生產(chǎn)力的重要因素。雖然當(dāng)前對(duì)疼痛管理的重視度有所增加，但無論是圍手術(shù)期疼痛還是慢性疼痛，其效果均并不理想[10-12]。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，66%的老年人正在經(jīng)歷著疼痛，但診斷率僅為34%[13]。另一研究對(duì)2006～2007年的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)8094位老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65.6%的老年人經(jīng)歷過疼痛，但僅27.6%的老年人接受鎮(zhèn)痛藥物的治療[14]。規(guī)范化的疼痛管理可以在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)達(dá)到節(jié)約醫(yī)療成本的效果。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外雖有多個(gè)骨科疼痛相關(guān)指南或共識(shí)，還存在以下局限：①國(guó)內(nèi)外骨科醫(yī)生對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)度不同；②國(guó)內(nèi)外骨科醫(yī)生臨床實(shí)踐環(huán)境不同；③國(guó)內(nèi)外醫(yī)生對(duì)不同種類鎮(zhèn)痛藥物的使用經(jīng)驗(yàn)和了解程度不同；④國(guó)內(nèi)不同地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品收錄內(nèi)容不同；⑤國(guó)內(nèi)疼痛相關(guān)指南的方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量低于國(guó)際水平，多未結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)療體系以及醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，多未采用國(guó)際通用指南制訂方法。鑒于以上原因，針對(duì)中國(guó)骨科疼痛管理臨床現(xiàn)狀，希望通過制訂適合中國(guó)國(guó)情的《骨科常見疼痛管理臨床實(shí)踐指南》來指導(dǎo)骨科中常見疼痛的管理，后續(xù)將針對(duì)骨科各專業(yè)常見疾病疼痛管理及特殊類型疼痛管理制訂相應(yīng)指南，計(jì)劃包括：膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換疼痛管理臨床實(shí)踐指南、頸椎術(shù)后軸性疼痛臨床實(shí)踐指南、老年髖部骨折疼痛管理臨床實(shí)踐指南等。最終實(shí)現(xiàn)在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，降低患者的感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)。

本指南適用范圍及目的

本指南適用范圍為骨科病房或門診中常見疼痛的管理，按照ICD-11（International Classification of Diseases-11）命名[15]，包括骨科創(chuàng)傷引起的骨骼肌肉系統(tǒng)的急性疼痛；急性術(shù)后痛；慢性術(shù)后或創(chuàng)傷性疼痛；慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛；慢性癌性疼痛。本指南作為學(xué)術(shù)建議，僅涉及疼痛的處理，不涉及對(duì)其原發(fā)疾病的診斷和處理，實(shí)際應(yīng)用需參考患者及醫(yī)療具體情況。

指南制訂方法

按照《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》的指導(dǎo)，制訂指南制訂流程。采用德爾菲法，由臨床專家共同討論確定指南的相關(guān)臨床問題，由專家組系統(tǒng)檢索相關(guān)臨床問題證據(jù)，應(yīng)用牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)（表1），并做出相應(yīng)等級(jí)推薦（表2）[16]。

骨科常見疼痛相關(guān)定義

4.1按疼痛持續(xù)時(shí)間分為急性疼痛和慢性疼痛

急性疼痛：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)新近產(chǎn)生并持續(xù)時(shí)間較短的疼痛，持續(xù)時(shí)間通常在30天內(nèi)，包括術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷引起的疼痛等。慢性疼痛：一直存在的或反復(fù)發(fā)生的持續(xù)性疼痛，其疼痛程度和持續(xù)時(shí)間導(dǎo)致患者不愉快感，影響患者功能水平和生活質(zhì)量。其特點(diǎn)是疼痛持續(xù)時(shí)間超過預(yù)期的組織愈合時(shí)間或伴發(fā)于骨關(guān)節(jié)炎、脊柱源性疼痛、纖維肌痛綜合征、周圍神經(jīng)病理性損傷等慢性疾病[17,18]。

4.2按疼痛發(fā)生機(jī)制分為神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛

神經(jīng)病理性疼痛：由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛[19]。傷害感受性疼痛：因非神經(jīng)組織受到實(shí)質(zhì)的或潛在損傷引起的疼痛[20]。

骨科疼痛管理相關(guān)臨床問題
及推薦意見

臨床問題1：常見的慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛包括哪些種類的疼痛？疼痛按照其病理機(jī)制可分為傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛與機(jī)體損傷和炎癥反應(yīng)相關(guān)。神經(jīng)病理性疼痛與機(jī)體神經(jīng)損傷、痛覺系統(tǒng)的外周敏化和中樞敏化有關(guān)，其典型表現(xiàn)包括自發(fā)性疼痛如針刺、電擊、刀割樣疼痛，痛覺過敏和痛覺超敏或誘發(fā)痛。臨床上兩種疼痛通常是并存的，稱之為混合性疼痛[20]。混合性疼痛在慢性疼痛中較常見，如下腰痛、骨關(guān)節(jié)炎、慢性術(shù)后痛等[21-24]。推薦意見：骨骼肌肉系統(tǒng)退行性病變等引起的慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛包括傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛（B級(jí)）。

臨床問題2：如何準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛程度？

疼痛評(píng)估的目的是：幫助患者設(shè)定個(gè)體化的疼痛控制目標(biāo)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生制訂合理的治療方案及藥物選擇。當(dāng)前疼痛評(píng)估使用較廣的量化工具包括數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale, NRS）[25]、視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）[26]，以及針對(duì)有溝通困難的老人和兒童使用的面部疼痛表情量表[27]。也可以直接通過語言評(píng)價(jià)量表（verbal description scales, VDS）[26]直接對(duì)疼痛程度進(jìn)行分級(jí)，判斷患者疼痛程度屬于哪一級(jí)。推薦意見：應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況，選擇疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)，在病房等時(shí)間和溝通條件較佳的情況下，推薦使用量化疼痛評(píng)估方法，如NRS，VAS等；在門診、急診等時(shí)間和溝通條件有限的情況下，推薦使用語言評(píng)價(jià)量表等分級(jí)方法直接判斷患者疼痛程度（D級(jí)）。

臨床問題3：骨科常見疼痛管理目標(biāo)應(yīng)如何設(shè)定？

當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)骨科中常見疼痛管理水平尚不盡人意，其原因除醫(yī)患雙方重視程度不足外，也受限于當(dāng)前的藥物和其他治療風(fēng)險(xiǎn)。疼痛管理需要考慮患者可耐受的疼痛程度和可耐受的藥物不良反應(yīng)。針對(duì)急性疼痛，當(dāng)前的圍手術(shù)期疼痛管理研究表明，更加合理的疼痛管理與減少術(shù)后并發(fā)癥和加速康復(fù)有關(guān)[28-32]。針對(duì)慢性疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度影響著患者生活質(zhì)量和身心，但因其需要長(zhǎng)期用藥，還需要慎重評(píng)估患者用藥的安全性。推薦意見：針對(duì)骨科圍手術(shù)期患者，疼痛管理不宜影響患者睡眠，不宜影響患者日間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者具體情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛程度，調(diào)整疼痛用藥方案；針對(duì)慢性疼痛患者，疼痛目標(biāo)為力爭(zhēng)使疼痛不影響患者日?；旧睢⒕S持正常體位，注意長(zhǎng)期用藥安全（C級(jí)）。

臨床問題4：創(chuàng)傷性急性疼痛保守治療期間的藥物治療如何管理？

對(duì)創(chuàng)傷患者，需排除顱腦、胸、腹腔損傷并給予相應(yīng)的骨科治療，仍有疼痛時(shí)，可用藥物控制。當(dāng)前對(duì)于急性輕度疼痛，多個(gè)指南或臨床研究證據(jù)均推薦對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-in-flammatory drugs, NSAIDs）類藥物治療；在疼痛控制不佳情況下，聯(lián)合使用阿片類藥物，需要評(píng)估患者獲益和風(fēng)險(xiǎn)[33-35]。鑒于NSAIDs類藥物的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，使用該類藥物應(yīng)該盡可能低劑量短療程。疼痛控制不佳時(shí)，推薦聯(lián)合使用曲馬多或低劑量阿片類藥物。推薦意見：對(duì)于創(chuàng)傷患者，明確診斷并當(dāng)接受相應(yīng)骨科治療后仍存在疼痛，在患者無明確禁忌證的情況下推薦使用對(duì)乙酞氨基酚或NSAIDs類藥物，如：雙氯芬酸鈉、塞來昔布、洛索洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。依據(jù)患者疼痛程度，盡可能短時(shí)間用藥。中重度疼痛鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，建議聯(lián)合使用曲馬多或低劑量阿片類藥物（A級(jí)）。臨床問題5：如何使用藥物對(duì)骨科圍手術(shù)期疼痛進(jìn)行管理？骨科圍手術(shù)期疼痛包括術(shù)前慢性疼痛、創(chuàng)傷性急性疼痛以及手術(shù)后急性疼痛，疼痛程度多為中重度。除既往慢性疼痛殘留的神經(jīng)病理性疼痛外，疼痛性質(zhì)多為傷害感受性疼痛。圍手術(shù)期疼痛管理提倡多模式疼痛管理和預(yù)防性鎮(zhèn)痛，即多種作用靶點(diǎn)的藥物聯(lián)合應(yīng)用，多種鎮(zhèn)痛途徑聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到單種藥物最小劑量使用的目的。關(guān)節(jié)置換手術(shù)疼痛程度較為劇烈，且術(shù)后康復(fù)要求較高，其圍手術(shù)期疼痛管理藥物聯(lián)用方案包括：局部麻醉藥、NSAIDs類、阿片類及輔助鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥物。用藥途徑聯(lián)合包括：神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)局部麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛藥物（外用或靜脈或口服）等[36]。其他手術(shù)類型應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。合并神經(jīng)病理性疼痛的患者，可聯(lián)合使用抗癲癇類藥物[37]?？蛇x擇聯(lián)合使用緩釋的阿片類制劑協(xié)助進(jìn)行術(shù)后疼痛管理，如果患者術(shù)前因慢性疼痛使用緩釋長(zhǎng)效劑型阿片類藥物時(shí)，入院后應(yīng)繼續(xù)使用[38-41]。不良反應(yīng)方面首先應(yīng)關(guān)注短期NSAIDs的胃腸道不良反應(yīng)[42]。NSAIDs相關(guān)的消化道風(fēng)險(xiǎn)可實(shí)行以下風(fēng)險(xiǎn)分層：①低危：無危險(xiǎn)因素；②中危（1～2個(gè)危險(xiǎn)因素）：年齡＞65歲，大劑量使用NSAIDs藥物，既往有消化道潰瘍史或上消化道出血史，同時(shí)使用阿司匹林、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素；③高危（＞2個(gè)危險(xiǎn)因素）：中危危險(xiǎn)因素+既往復(fù)合型潰瘍史，尤其近期有潰瘍史。此外，還應(yīng)關(guān)注藥物對(duì)心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的影響。推薦意見：根據(jù)患者合并疾病等情況，可采用NSAIDs聯(lián)合阿片類藥物為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛。胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，慎用非選擇性NSAIDs,推薦選擇性COX-2抑制劑（A級(jí)）。聯(lián)合使用非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多）或阿片制劑（如嗎啡等），應(yīng)注意不良反應(yīng)管理（A級(jí)）。術(shù)前使用緩釋長(zhǎng)效劑型阿片類藥物者，可繼續(xù)使用（D級(jí)）。

臨床問題6：如何使用藥物對(duì)骨科術(shù)后慢性疼痛或慢性創(chuàng)傷性疼痛進(jìn)行管理？

研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月48%的骨科手術(shù)患者存在持續(xù)性疼痛，其中43%存在神經(jīng)病理性疼痛[43]。對(duì)于此類患者，給予疼痛藥物處方前可通過DN4問卷[44]評(píng)估其是否存在神經(jīng)病理性疼痛。單純神經(jīng)病理性疼痛需要使用普瑞巴林、加巴噴丁、度洛西汀或三環(huán)類抗抑郁藥物；疼痛控制不佳時(shí)聯(lián)用或換用曲馬多、以及丁丙諾啡、芬太尼、嗎啡、鹽酸羥考酮等阿片類藥物[20]。對(duì)于混合性疼痛可考慮NSAIDs類藥物和神經(jīng)病理性疼痛治療藥物或阿片類藥物聯(lián)合使用，對(duì)于難以控制的爆發(fā)痛或神經(jīng)病理性疼痛，可以考慮行脊髓電刺激治療[45,46]。推薦意見：?jiǎn)渭兩窠?jīng)病理性疼痛可使用普瑞巴林等治療（A級(jí)），效果不佳時(shí)可聯(lián)合或換用曲馬多或丁丙諾啡外用劑等（B級(jí)）。混合性疼痛可短期使用NSAIDs類藥物，效果不佳時(shí)可換用曲馬多或丁丙諾啡外用劑等，但需要注意長(zhǎng)期用藥安全（B級(jí)）。

臨床問題7：慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛如何選擇鎮(zhèn)痛藥物？

慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛的特點(diǎn)是隨著疾病進(jìn)展，其疼痛程度會(huì)越來越重，持續(xù)時(shí)間越來越長(zhǎng)；疼痛性質(zhì)為傷害感受性疼痛或混合性疼痛?；颊叨酁槔夏耆耍喜Y多，肝腎功能儲(chǔ)備下降。當(dāng)前尚無明確干預(yù)措施能延緩骨骼肌肉系統(tǒng)退行性病變的進(jìn)展和改善患者功能，疼痛控制效果是進(jìn)行慢性疼痛管理的本質(zhì)需求。應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇NSAIDs類藥物治療，并盡量低劑量、短療程、單種藥物進(jìn)行治療[34,35,47]。在疼痛控制不佳或疼痛程度為中重度，且影響睡眠時(shí)，需要聯(lián)用或換用曲馬多或阿片類藥物以及鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥物。阿片類藥物應(yīng)從低劑量起始，逐漸加量，調(diào)整至最小有效劑量后持續(xù)治療。阿片類藥物的選擇應(yīng)考慮其長(zhǎng)期應(yīng)用的劑量安全和藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見：推薦使用NSAIDs類外用制劑或口服制劑，單一藥物盡量短時(shí)間，低劑量使用（A級(jí)）。疼痛控制不佳或有NSAIDs類藥物慎用的患者可換用曲馬多或低劑量阿片類藥物緩釋制劑（B級(jí)）。

臨床問題8：常見的繼發(fā)性骨骼肌肉痛的其他藥物治療

骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎為骨科中常見疼痛的病因，除鎮(zhèn)痛外，還需聯(lián)合其他藥物治療。骨質(zhì)疏松性椎體骨折的其他藥物治療包括鈣劑補(bǔ)充、活性維生素D3補(bǔ)充、骨代謝調(diào)節(jié)劑等，應(yīng)根據(jù)患者具體骨密度、激素水平、年齡等因素綜合選擇治療措施[48]。治療骨關(guān)節(jié)炎的其他藥物包括氨基葡萄糖、肌肉松弛劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。研究顯示，氨基葡萄糖有緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛的潛力[49]。推薦意見：對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，應(yīng)積極治療骨質(zhì)疏松，注意鈣劑和活性維生素D3的補(bǔ)充。對(duì)早、中期骨關(guān)節(jié)炎，可選擇氨基葡萄糖治療（C級(jí)）。臨床問題9：慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛的非藥物治療對(duì)于慢性疼痛的非藥物治療，國(guó)內(nèi)外推薦的骨關(guān)節(jié)炎和脊柱源性疼痛的干預(yù)措施也不相同。中等質(zhì)量證據(jù)表明慢性脊柱源性疼痛應(yīng)首先選擇非藥物治療與運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，包括頸項(xiàng)肌鍛煉、腰背肌功能鍛煉、針灸、太極、瑜伽等多學(xué)科康復(fù)手段[35]。針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療推薦包括局部肌力訓(xùn)練、減重、護(hù)具和支具的使用等[33]。推薦意見：慢性疼痛患者應(yīng)進(jìn)行綜合的患者教育，根據(jù)具體病情指導(dǎo)患者按運(yùn)動(dòng)處方在非急性期進(jìn)行訓(xùn)練（D級(jí)）。臨床問題10：如何進(jìn)行骨腫瘤患者的慢性癌性疼痛管理？骨腫瘤疼痛通常包括骨骼和肌肉的原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的疼痛?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間經(jīng)歷慢性中重度疼痛，表現(xiàn)為疼痛持續(xù)存在和爆發(fā)式急性發(fā)作。當(dāng)腫瘤造成神經(jīng)壓迫或神經(jīng)損傷時(shí)，還會(huì)表現(xiàn)為神經(jīng)病理性疼痛。這類患者的疼痛管理應(yīng)按照癌痛三階梯原則進(jìn)行[50]。初始阿片類藥物可使用曲馬多或適合初始使用的阿片類藥物，劑量滴定期需要用速釋制劑進(jìn)行藥物滴定，待疼痛控制平穩(wěn)后更換為相同嗎啡當(dāng)量的緩釋制劑，急性疼痛發(fā)生時(shí)所需的有效阿片劑量通常高于非癌痛患者。推薦意見：骨腫瘤疼痛患者先盡量去除疼痛原因，如手術(shù)和（或）放化療。應(yīng)盡早鎮(zhèn)痛，根據(jù)爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)調(diào)整維持治療劑量，同時(shí)注意阿片類藥物不良反應(yīng)及藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)。推薦使用緩釋阿片類藥物進(jìn)行維持治療，如嗎啡緩釋片等。使用阿片類藥物速釋劑控制爆發(fā)痛，并及早調(diào)高緩釋阿片藥物的劑量，減少爆發(fā)痛的發(fā)生（B級(jí)）。

附錄

本指南由《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》發(fā)起和負(fù)責(zé)起草，由全國(guó)各地不同專業(yè)骨科專家共同參與制訂，由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心提供方法學(xué)支持。指南的制訂步驟參考2014年《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》的基本方法及程序，證據(jù)的評(píng)價(jià)使用牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)。指南的發(fā)布與報(bào)告參考RIGHT指南報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。由臨床專家、循證醫(yī)學(xué)專家以及指南方法學(xué)專家，根據(jù)臨床證據(jù)實(shí)際情況和臨床實(shí)際情況做出相應(yīng)的推薦。指南使用者和目標(biāo)人群：本指南供中國(guó)骨科醫(yī)生、疼痛科、康復(fù)科等臨床工作者使用。具體的指南使用者將在不同分論指南中進(jìn)行說明。指南推薦意見的目標(biāo)人群為就醫(yī)的患者，即國(guó)內(nèi)骨科門急診、病房疼痛患者。具體的指南目標(biāo)人群將在不同分論指南中進(jìn)行定義。指南工作組：本指南的制訂過程中成立了多個(gè)專業(yè)組，包括：關(guān)節(jié)學(xué)組、脊柱學(xué)組、創(chuàng)傷學(xué)組、骨腫瘤學(xué)組等。每個(gè)工作組內(nèi)部又包括指南評(píng)審小組、指南撰寫和證據(jù)評(píng)價(jià)分級(jí)小組。分別負(fù)責(zé)指南的評(píng)審工作，以及指南的證據(jù)收集、評(píng)價(jià)、推薦意見產(chǎn)生以及撰寫等具體制訂工作。利益沖突聲明：每個(gè)專業(yè)組在對(duì)應(yīng)的每部指南中分別進(jìn)行了利益沖突聲明以及說明利益沖突的處理方式。臨床問題的遴選與確定：本指南內(nèi)容通過參考當(dāng)前臨床研究及臨床現(xiàn)況初步整理出20個(gè)臨床問題，發(fā)給27位不同專業(yè)骨科醫(yī)生，對(duì)問題意見進(jìn)行收集，共收回反饋意見27份。進(jìn)行一輪意見整理后，整理出12個(gè)臨床問題，并再次邀請(qǐng)臨床醫(yī)生給予建議，收回反饋意見27份。最終總結(jié)出10個(gè)問題，分布覆蓋：疼痛相關(guān)機(jī)制、疼痛評(píng)估、目標(biāo)管理及如何進(jìn)行疼痛管理等方面。之后按照PICO原則，對(duì)擬納入的臨床問題進(jìn)行解構(gòu)，從而便于制訂詳細(xì)的檢索策略。證據(jù)檢索：針對(duì)相關(guān)臨床問題，由專人進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫包括：Medline, Embase, Coehrane library, CBM、萬方、CNKI。檢索時(shí)間為建庫至2018年6月18日。鑒于本指南制訂采用的方法學(xué)體系，因此尚未對(duì)臨床問題進(jìn)行新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。推薦意見的形成：指南專家組參考當(dāng)前的臨床證據(jù)及臨床實(shí)際做出相應(yīng)的推薦意見，意見形成后，統(tǒng)一遞交給方法學(xué)專家、疼痛專家、藥劑專家進(jìn)行外部專家審核。本指南推薦意見形成過程中，未檢索涉及目標(biāo)人群的價(jià)值觀和偏好的臨床證據(jù)，未探討成本和資源利用相關(guān)問題，未考慮公平性、可行性和可接受性等其他因素。外部評(píng)審和質(zhì)量保證：指南制訂后由指南評(píng)審小組對(duì)指南草案進(jìn)行獨(dú)立評(píng)審，并通過討論會(huì)的形式對(duì)評(píng)審意見進(jìn)行總結(jié)。之后指南制訂小組又針對(duì)意見進(jìn)行修改后再次評(píng)審。在指南最終發(fā)布前，再次通過盲審的方式進(jìn)行同行評(píng)議，并按照修改意見再次進(jìn)行修改。指南的發(fā)布與更新：指南正文通過期刊的形式發(fā)表，同時(shí)指南的簡(jiǎn)約版也會(huì)在期刊、網(wǎng)站等多種學(xué)術(shù)媒體上發(fā)表。指南小組計(jì)劃必要時(shí)或有高質(zhì)量證據(jù)存在時(shí)每2年進(jìn)行指南的更新工作。指南的傳播、實(shí)施和評(píng)價(jià)：指南出版后，將通過學(xué)術(shù)會(huì)議或者學(xué)習(xí)班等方式進(jìn)行傳播。具體傳播方式包括但不限于：①將在骨科學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行傳播2年；②指南正文或簡(jiǎn)約版在多種媒體上傳播；③必要時(shí)指南將以中、英文形式傳播，并出現(xiàn)在相關(guān)學(xué)術(shù)網(wǎng)站；④通過互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)App方式傳播；⑤使用AGREE II指南評(píng)價(jià)工具以及RIGHT指南報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)未來研究的建議：本指南分論部分對(duì)特定臨床環(huán)境下未來的研究方向進(jìn)行了展望，具體參見分論指南。局限性：①臨床專家的組成大多為骨科醫(yī)生，需要多學(xué)科背景的醫(yī)生參加；②推薦意見形成過程中未考慮患者偏好、價(jià)值觀以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素；③基于原始研究質(zhì)量的推薦意見形成方法可能存在一定的局限性。

本指南制訂專家和項(xiàng)目組專家共141人，各位專家在指南制訂過程中貢獻(xiàn)了自己的寶貴經(jīng)驗(yàn)和寶貴建議，才使得共識(shí)達(dá)到了更高的學(xué)術(shù)水平和應(yīng)用價(jià)值，特向各位專家致以衷心的感謝！

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參考文獻(xiàn)

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來源：
《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》2019年3月第12卷第3期
Chinese Journal of Bone and Joint Surgery Vo1.12, No.3, Mar. 2019

通信作者：邱貴興1* 裴福興2* 唐佩福3* 楊惠林4* 羅卓荊5* 趙宇1* 張忠民6*

網(wǎng)址: 骨科常見疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2018版） http://www.gysdgmq.cn/newsview177102.html