穗衛(wèi)規(guī)字〔2019〕2號

廣州市衛(wèi)生健康委關于印發(fā)廣州市孕產婦妊娠風險評估與管理實施辦法的通知

各區(qū)衛(wèi)生健康局，市婦女兒童醫(yī)療中心：

為規(guī)范我市孕產婦妊娠風險評估與管理工作，進一步加強高危妊娠管理，保障母嬰安全，根據《孕產婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2017〕35號），結合我市實際，我委制定了《廣州市孕產婦妊娠風險評估與管理實施辦法》，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

廣州市衛(wèi)生健康委

2019年5月24日

廣州市孕產婦妊娠風險評估與管理實施辦法

第一章 總則

第一條 為強化孕產婦保健系統管理，提高高危妊娠管理水平，保障母嬰安全，根據《中華人民共和國母嬰保健法》、《廣州市婦女發(fā)展規(guī)劃（2011-2020年）》（穗府辦〔2012〕27號）等有關法律、法規(guī)規(guī)定，按照《關于加強母嬰安全保障工作的通知》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2017〕42號）、《孕產婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2017〕35號）要求，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱孕產婦妊娠風險評估與管理，是指相關醫(yī)療機構對懷孕至產后42天的婦女進行妊娠相關風險的篩查、評估分級和管理，及時發(fā)現、干預影響妊娠的風險因素，防范不良妊娠結局，保障母嬰安全。

第三條 本市行政區(qū)域內所有依法提供助產技術服務的醫(yī)療保健機構（以下簡稱助產機構）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，下同）及其人員應當依據法律法規(guī)及本辦法的相關規(guī)定進行妊娠風險的評估和管理。

第二章 孕產婦風險評估與管理

第四條 孕產婦妊娠風險評估與管理根據孕產期不同階段分為妊娠期風險評估與管理、產時風險評估與管理、產后風險評估與管理。

第五條 妊娠期風險分類。根據孕婦相關情況（包括基本情況、既往史、本次妊娠情況等），按照風險嚴重程度分別以 “綠（低風險）、黃（一般風險）、橙（較高風險）、粉紅（高風險）、紅（極高風險）、紫（傳染?。?種顏色進行分級標識，詳見《廣州市孕產婦妊娠風險評估表-妊娠期》（附件2-1）。評估為綠色的孕婦為普通妊娠；黃色、橙色、粉紅色、紅色、紫色的孕婦為合并高危因素的妊娠，其中粉紅色和紅色屬于嚴重高危妊娠。同時符合兩個級別及以上情形，以級別高的情形為分級標準, 紫色標識孕婦可同時伴有其他顏色的風險標識。具體如下：

（一）綠色標識：妊娠風險低。孕婦基本情況良好，除足月妊娠胎膜早破外，未發(fā)現妊娠合并癥、并發(fā)癥。

（二）黃色標識：妊娠風險一般。孕婦基本情況存在一定危險因素，或患有孕產期合并癥、并發(fā)癥，但病情較輕且穩(wěn)定。

（三）橙色標識：妊娠風險較高。孕婦基本情況存在一定危險因素，或患有孕產期合并癥、并發(fā)癥，對母嬰安全有一定威脅。

（四）粉紅色標識：妊娠風險高?；加休^嚴重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，對母嬰安全有較大威脅。

（五）紅色標識：妊娠風險極高。孕婦患有嚴重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命。

（六）紫色標識：妊娠合并傳染性疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、結核病、重癥感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7/寨卡等）等。

第六條 助產機構妊娠監(jiān)護類別。根據助產機構的人力配備、人員資質、年分娩量等情況，將助產機構妊娠風險監(jiān)護能力由低到高劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五類（詳見附件3），分別對應監(jiān)護最高妊娠風險為綠色、黃色、橙色、粉紅色、紅色類別的孕婦；紫色對應患有傳染病的孕婦，應當按照傳染病防治要求由相關醫(yī)療機構管理。

第七條 妊娠期風險評估。

（一）首次評估。強化首診篩查責任。助產機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當通過詳細詢問病史、體格檢查、有關輔助檢查等手段對照《孕產婦妊娠風險篩查評估表》（附件1）對首次建檔的孕婦實施妊娠風險因素篩查，符合篩查評估表中1項及以上情形的即認為篩查陽性。對妊娠風險篩查陽性的孕婦，助產機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對照《廣州市孕產婦妊娠風險評估表-妊娠期》（附件2-1）進行首次妊娠風險評估。醫(yī)療機構應當根據孕婦妊娠風險評估結果，在產科病歷（含紙質病歷、廣州市婦幼保健信息系統或醫(yī)院信息系統，下同）和《廣州市母子健康手冊——孕產期篇》的首頁按顏色分級標記。

（二）動態(tài)評估。助產機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當結合每次孕產期保健服務對妊娠風險進行動態(tài)評估，根據病情變化及時調整妊娠風險分級和相應管理措施，并在產科病歷和《廣州市母子健康手冊——孕產期篇》的首頁順序標注評估結果和評估日期。

第八條 高危妊娠的監(jiān)護與轉診。

（一）助產機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當根據孕婦妊娠風險評估情況，按照機構妊娠監(jiān)護類別對應顏色標識風險級別及以下的孕婦，提供全程規(guī)范化孕產期保健服務。對于超出本機構監(jiān)護能力的高危妊娠孕婦，助產機構應當給予轉診指導，不應超范圍監(jiān)護。對妊娠風險分級為“粉紅色”和“紅色”的孕產婦，要及時向轄區(qū)婦幼保健機構報送相關信息。

（二）Ⅳ、Ⅴ類助產機構應將妊娠風險分級為嚴重高危妊娠（“粉紅色”和“紅色”）的孕婦作為孕產婦保健管理重點人群，納入高危孕婦專案管理，合理調配資源，保證專人專案、全程管理、動態(tài)監(jiān)管。原則上Ⅳ類助產機構監(jiān)護“粉紅色”孕產婦占其監(jiān)護全部孕產婦比例應不低于25%，Ⅴ類助產機構監(jiān)護“紅色”孕產婦比例不低于2%。

（三）對妊娠風險分級為“紅色”的孕婦，應當建議其盡快到Ⅴ類助產機構評估以明確是否適宜繼續(xù)妊娠。如適宜繼續(xù)妊娠，應當建議其在Ⅴ類助產機構接受孕產期保健服務；如妊娠風險因素為妊娠合并內外科疾病，原則上建議其至Ⅴ類綜合性醫(yī)院接受孕產期保健服務。對于可能危及生命而不宜繼續(xù)妊娠的孕產婦，應當由高級職稱的醫(yī)師進行評估和確診，告知本人繼續(xù)妊娠風險，提出科學嚴謹的醫(yī)學建議。

（四）對妊娠風險分級為“紫色”的孕婦，接診助產機構應同時評估其是否伴有其他顏色的風險標識，并將其納入高危孕婦專案管理。助產機構應按照傳染病防治相關要求與診療常規(guī)、技術指南等進行管理，落實預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播綜合干預措施，注意信息安全和孕產婦隱私保護。

（五）對超出本機構監(jiān)護級別的高危妊娠孕婦，助產機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當明確強調風險、及時做好知情告知，建議其轉診至適宜監(jiān)護類別的助產機構，相關助產機構要做好轉診、接診工作。對于經反復告知仍拒絕轉診的孕婦，應由本人簽字確認。Ⅳ類及以下助產機構監(jiān)護超出本機構監(jiān)護范圍的妊娠風險分級為嚴重高危妊娠（“粉紅色”和“紅色”）的孕婦，應反復充分知情告知，如孕婦拒絕轉診，每次均應簽字確認并填寫《廣州市嚴重高危妊娠孕產婦監(jiān)測報告表》（附件4）進行個案上報，“粉紅色”和“紅色”的孕婦分別在3日內、24小時內報送轄區(qū)婦幼保健機構，區(qū)婦幼保健機構納入重點人群管理。

第九條 高危妊娠孕婦管理。

（一）助產機構高危妊娠管理。Ⅲ類以上及有條件的助產機構應設立高危妊娠?？崎T診，并做到門診、病房管理一貫制。Ⅱ類及以下機構由具備主治醫(yī)師職稱以上/或從事婦產科臨床工作至少3年以上的醫(yī)師專人負責，Ⅲ類及以上機構由具備高級醫(yī)師職稱的醫(yī)師/或從事婦產科臨床工作至少5年以上的中級職稱醫(yī)師專人負責。高危妊娠孕婦應由專科門診及時落實追蹤與隨訪，或收入高危妊娠病房進行嚴密監(jiān)護和處理。鼓勵通過醫(yī)院信息系統建立高危妊娠管理檔案，記錄高危妊娠的發(fā)生、轉歸和妊娠結局的全過程及轉診情況。

（二）助產機構高危妊娠隨訪。各助產機構應建立高危妊娠孕婦個案追蹤、隨訪及召回工作機制，通過電話、短信、微信等方式對未按約定時間來復診的高危妊娠孕婦進行召回及追蹤隨訪，保障母嬰安全。對于妊娠風險分級為“紅色”的孕婦，或經產科主任評定可能引起母嬰嚴重不良后果的妊娠風險分級為“粉紅色”的孕婦，如超過預約復診日期2周未復診并確認失訪者，助產機構應在3天內填寫《廣州市嚴重高危妊娠孕產婦監(jiān)測報告表》（見附件4）報送轄區(qū)婦幼保健機構。對于病情嚴重、自動放棄治療出院或拒絕住院治療的孕產婦，助產機構應在當日填寫《廣州市嚴重高危妊娠孕產婦監(jiān)測報告表》（見附件4），及時報轄區(qū)婦幼保健機構。區(qū)婦幼保健機構納入重點人群管理，會同鎮(zhèn)街（村）居委、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等進行追蹤，做到“發(fā)現一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例”。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構高危妊娠隨訪?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構應將高危妊娠孕婦管理作為基本公共衛(wèi)生服務項目（孕產期保健管理）重點內容，開展孕期健康教育，指導高危妊娠孕婦按照評估結果在對應類別及以上的助產機構就醫(yī)，并追蹤隨訪高危妊娠結局。在區(qū)婦幼保健機構的指導下，對重點高危孕婦進行追蹤隨訪，主動提供孕期保健管理服務，并指導其到具備條件的助產機構規(guī)范產檢與分娩。

第十條 產時風險評估與管理。根據產時并發(fā)癥及對產婦、圍產兒的危害程度評估，以下屬于產時高風險疾?。簢乐禺a后出血（出血量>1000ml)、羊水栓塞、胎盤早剝、子宮破裂、臍帶脫垂、頭位難產需陰道助產者、肩難產、會陰裂傷Ⅲ度以上、子宮內翻、產時宮內感染、繭狀腹或盆腔嚴重粘連的剖宮產、第二產程緊急剖宮產、有催引產指征分娩者等嚴重的產時并發(fā)癥，詳見《廣州市孕產婦妊娠風險評估表-產時與產后》（附件2-2）。助產機構應積極就地救治，其中危重癥孕產婦應按要求做好報告、會診、搶救等重癥救治工作。嚴重的產時并發(fā)癥的孕產婦應參照嚴重高危妊娠做好產時及產后的孕產婦保健管理。

第十一條 產后風險評估與管理。從分娩到產后42天，助產機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當落實孕產婦健康管理服務規(guī)范有關要求，再次對產婦進行風險評估，如發(fā)現陽性癥狀或體征，應當及時進行干預。產褥期中暑、產褥感染、晚期產后出血、血栓栓塞性疾病、產后抑郁癥等屬于產后高風險疾病，詳見《廣州市孕產婦妊娠風險評估表-產時與產后》（附件2-2），經積極治療后病情無明顯改善者，應及時轉診至有相應救治能力的醫(yī)療機構。

第十二條 孕產婦風險管理結案。

（一）孕產婦風險因素經處理后痊愈，可結案；

（二）分娩或終止妊娠后妊娠風險因素對產婦身體健康不再產生危害作用，出院前結案；

（三）分娩后仍存在可能危害產婦身體健康的風險因素，應追蹤其?？浦委熐闆r，并隨訪至產后42天結案；

（四）確定孕產婦轉診到上級機構后，轉出機構的孕產婦風險管理工作視為結案；

（五）孕產婦死亡，可結案。

第三章 組織與職責

第十三條 衛(wèi)生健康行政部門職責。

（一）市衛(wèi)生健康委負責全市助產機構的監(jiān)督、管理，組織實施全市孕產婦風險評估與管理工作，組織孕產婦妊娠風險評估與管理工作的質量控制、評價和監(jiān)督，定期公布全市助產機構監(jiān)護類別信息。

（二）區(qū)衛(wèi)生健康行政部門負責轄區(qū)助產機構的監(jiān)督、管理，組織落實轄區(qū)孕產婦風險評估與管理工作，掌握轄區(qū)內孕產婦妊娠風險狀況，明確重點人群、關鍵環(huán)節(jié)，及時采取干預措施。負責將孕產婦風險評估與管理工作納入績效評價和助產技術管理的年度督查，按要求組織年度轄區(qū)助產機構妊娠監(jiān)護類別評估，加強質量控制、評價和監(jiān)督，每年定期將轄區(qū)助產機構監(jiān)護類別評估意見與年度督導情況報市衛(wèi)生健康委。

第十四條 婦幼保健機構職責。

（一）市婦女兒童醫(yī)療中心負責全市孕產婦風險評估與管理工作，掌握全市孕產婦風險評估與管理整體狀況，定期分析，提出干預措施和建議；每年開展孕產婦風險評估與管理工作業(yè)務培訓、技術指導、質量控制和評價，對區(qū)級助產機構妊娠監(jiān)護類別管理工作進行復核督導；組織對妊娠風險分級與助產機構監(jiān)護類別評估等宣傳；負責孕產婦風險評估與管理相關信息的統計、分析及反饋；每年向市衛(wèi)生健康委匯報并向助產機構通報孕產婦風險評估與管理工作情況及發(fā)現的問題。

（二）區(qū)婦幼保健機構負責轄區(qū)孕產婦風險評估與管理工作，掌握轄區(qū)孕產婦風險評估與管理整體狀況，定期分析，提出干預措施和建議；定期開展轄區(qū)孕產婦風險評估與管理工作、業(yè)務培訓、技術指導、質量控制與評價；組織轄區(qū)助產機構妊娠監(jiān)護類別管理工作督導，區(qū)級質控督導至少每半年開展一次；負責轄區(qū)孕產婦風險評估與管理相關信息的收集、整理、統計、分析、上報及反饋，掌握高危妊娠情況及轉歸；負責組織對轄區(qū)醫(yī)療機構上報的超范圍監(jiān)護、失訪、自動放棄治療出院或拒絕住院治療的嚴重高危妊娠孕產婦進行追蹤；組織對妊娠風險分級與助產機構監(jiān)護類別評估等宣傳；定期向區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和市婦女兒童醫(yī)療中心報告發(fā)現的問題，并提出改進措施。

第十五條 醫(yī)療機構職責。 

（一）助產機構應遵照本辦法和相關診療規(guī)范、技術指南等，建立本機構的孕產婦妊娠風險評估與高危妊娠管理制度及流程，作為本機構醫(yī)療質量管理與控制的工作制度，納入相關科室醫(yī)療質量管理重點，對完成情況予以內部公示。加強本院孕產婦保健管理質控，建立孕產婦妊娠風險評估與管理工作自查制度，每季度對本院的高危妊娠管理工作進行質控，對出現的每一例超范圍監(jiān)護案例進行分析并提出相應的改進措施。按要求做好孕產婦風險評估與管理相關信息的采集、登記和統計，并及時報送區(qū)婦幼保健機構。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對首次建冊的孕婦進行妊娠風險篩查與評估，并結合基本公共衛(wèi)生項目開展孕產期健康管理，同步做好妊娠風險排查。在區(qū)婦幼保健機構的指導下，對重點高危孕婦進行追蹤隨訪。按要求做好孕產婦風險評估與管理相關信息的采集、登記和統計，并及時報送區(qū)婦幼保健機構。

第四章 監(jiān)督管理

第十六條 根據《醫(yī)療質量管理辦法》,市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應當將孕產婦妊娠風險評估與管理工作納入醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理和助產技術管理的年度督查，建立醫(yī)療質量管理評估制度，定期在行業(yè)內發(fā)布評估結果；建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理激勵機制,積極推廣先進經驗和做法。

第十七條 市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門將醫(yī)療機構孕產婦妊娠風險與評估管理情況和監(jiān)督檢查結果納入醫(yī)療機構和其主要責任人考核的關鍵指標，并與醫(yī)療機構校驗、母嬰保健技術服務校驗、醫(yī)院評審和評價等相結合。醫(yī)療機構未建立醫(yī)療質量管理相關規(guī)章制度，醫(yī)療質量管理制度不落實或落實不到位、未按照規(guī)定報送醫(yī)療質量安全相關信息等情況，按照《醫(yī)療質量管理辦法》予以處理。

第十八條 因超范圍監(jiān)護導致不良妊娠結局（包括孕產婦死亡、危重孕產婦）的醫(yī)療保健機構，市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門將予以通報。

第十九條 經孕產婦死亡三級評審，結論為可避免死亡且第一位影響因素為醫(yī)療機構因素或死亡原因與醫(yī)療機構超范圍監(jiān)護直接相關的，衛(wèi)生健康行政部門組織對醫(yī)療機構負責人進行約談，原則上該機構監(jiān)護類別降低一個類別，三年內不得申請?zhí)岣弑O(jiān)護類別。

第五章 附則

第二十條 本辦法自2019年6月1日起施行，有效期5年。

廣州市衛(wèi)生健康委關于印發(fā)廣州市孕產婦妊娠風險評估與管理實施辦法的通知附件1-4.doc

公開方式：主動公開

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