慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）為多數(shù)心血管病變終末期，多出現(xiàn)在老年群體中，以呼吸困難、運(yùn)動(dòng)功能低下和乏力為主要表現(xiàn)。藥物治療及手術(shù)治療是目前臨床上CHF常用的治療方法，但均存在不足。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為CHF輔助藥物和二級(jí)預(yù)防措施，是治療心血管疾病的一種行之有效的新手段，但受到病情和身體狀況影響，老年患者的運(yùn)動(dòng)依從性往往較差。目前，國內(nèi)對(duì)CHF患者的各類護(hù)理干預(yù)形式簡單，患者的全身心需要不能很好地滿足。研究表明，不良的心理情緒會(huì)引起心血管不良事件的發(fā)生。因此，有效的心理干預(yù)對(duì)于CHF患者至關(guān)重要。心理護(hù)理干預(yù)以護(hù)理行為為導(dǎo)向，改善患者負(fù)性情緒，是疾病治療和康復(fù)的前提。有資料顯示，健康行為依從性決定了CHF患者生活質(zhì)量，適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理干預(yù)能促進(jìn)其養(yǎng)成良好的健康行為習(xí)慣。同時(shí)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)患者心功能，改善預(yù)后及生活質(zhì)量。為此，本研究將心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)與心理護(hù)理干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用于老年CHF患者，以提高其自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量，從而為老年CHF患者的心臟康復(fù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2022年3月收治的80例老年CHF患者，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡61~85歲，平均（73.01±5.26）歲；病程3~20年，平均（12.28±2.73）年；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association, NYHA）心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)13例。觀察組男23例，女17例；年齡60~83歲，平均（72.46±5.42）歲；病程3~18年，平均（12.11±2.67）年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)11例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者均知情同意，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；NYHA心功能分級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌炎等導(dǎo)致的繼發(fā)性心力衰竭；合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；存在精神異常、溝通障礙；重度心律失常；合并骨質(zhì)病變、殘疾，無法參與運(yùn)動(dòng)；體重監(jiān)測(cè)或有氧運(yùn)動(dòng)等任意一項(xiàng)依從性差；既往行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或搭橋術(shù)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者吸氧、絕對(duì)臥床休息及服用藥物，低鈉飲食；積極與患者交流、溝通，向其講解疾病知識(shí)；根據(jù)患者疾病情況及自身喜好指導(dǎo)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如步行、爬樓梯等，循序漸進(jìn)，以不出現(xiàn)頭暈、胸悶、心慌等癥狀為宜；出院后由主管護(hù)師負(fù)責(zé)電話隨訪，5~15min/次，1次/月。

觀察組給予心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

（1）心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

①病情評(píng)估：采用運(yùn)動(dòng)手環(huán)或數(shù)脈搏法指導(dǎo)患者進(jìn)行自我心率監(jiān)測(cè)，3~5次/周，每隔兩周評(píng)估1次患者病情，根據(jù)結(jié)果及患者具體情況為其制定個(gè)性化的有氧運(yùn)動(dòng)處方，采用處方方式進(jìn)行分階段延伸運(yùn)動(dòng)康復(fù)；給患者發(fā)放運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練記錄單，并將其家屬列入院外運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練監(jiān)督人群。②熱身運(yùn)動(dòng)：內(nèi)容為關(guān)節(jié)活動(dòng)操，指導(dǎo)患者伸展關(guān)節(jié)，5~10min/次。③有氧運(yùn)動(dòng)：包括散步、太極拳、八段錦、騎自行車等，20min/次，4次/周。④穴位拍打：使用空心拳拍打氣海、足三里穴，20~40min/次，3~5次/周，訓(xùn)練強(qiáng)度從低向高逐步加大，分為低階、中階和高階，拍打力度適中，以出現(xiàn)酥麻感為宜。⑤彈力帶抗阻訓(xùn)練：分別于彈力帶牽拉及放松時(shí)進(jìn)行吸氣、呼氣，8~10組/次，隔天1次，通過拉伸彈力帶長度以及次數(shù)調(diào)節(jié)訓(xùn)練強(qiáng)度。⑥柔韌性訓(xùn)練：包括軀干牽張訓(xùn)練（體前屈、體后伸）、上肢牽張訓(xùn)練（肩后伸、肩外展、肩前屈）、下肢牽張訓(xùn)練（前壓腿、“4”字牽伸、抱膝），10min/次，1次/d，以局部拉伸無痛為宜。⑦平衡訓(xùn)練：通過器械、徒手、平衡墊等進(jìn)行站姿與坐姿平衡訓(xùn)練，15min/次，1次/d，運(yùn)動(dòng)過程均在家屬嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，患者出現(xiàn)不適應(yīng)立刻停止運(yùn)動(dòng)。所有訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到Borg主觀體力感覺等級(jí)的11~13級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)加強(qiáng)血壓、心電監(jiān)測(cè)，如存在不能耐受的癥狀需立即停止活動(dòng)。患者出院后，醫(yī)護(hù)人員通過微信平臺(tái)與其進(jìn)行實(shí)時(shí)互動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行電話隨訪。此外，讓患者出院后在門診定期隨訪，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

（2）心理護(hù)理干預(yù)。

①集體授課：通過講座、錄像等形式告知患者及其家屬有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，患者可自由提問，授課教師耐心回答；并于出院前向患者詳細(xì)講解用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)查項(xiàng)目等自我管理知識(shí)，發(fā)放CHF管理日記記錄表。②個(gè)體化干預(yù)：多巡視病房，陪伴患者，鼓勵(lì)情緒低落患者，疏導(dǎo)情緒焦慮患者；可讓心理醫(yī)師介入情緒疏導(dǎo)，和患者進(jìn)行有效的對(duì)話，前瞻性疏導(dǎo)其顧慮內(nèi)容，使其主動(dòng)參與集體活動(dòng)。③心友經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)：每月定期在醫(yī)院心臟康復(fù)教室進(jìn)行約1h經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，由?？漆t(yī)生、康復(fù)醫(yī)生和?？谱o(hù)士參加并主持，邀請(qǐng)目前病情控制良好、語言表達(dá)能力較好的CHF患者分享經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮榜樣作用，鼓勵(lì)患者積極發(fā)言，指出護(hù)理過程中遇到的問題和阻礙，護(hù)理人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，病友們可相互學(xué)習(xí)和借鑒。④家庭干預(yù)：鼓勵(lì)患者親友及家屬理性走訪，讓患者家屬多關(guān)懷患者。向患者家屬詳細(xì)講解CHF預(yù)后，讓其加入到心理護(hù)理干預(yù)隊(duì)伍。

兩組均護(hù)理干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①護(hù)理前、后采用通用電氣Vivid7超聲儀檢測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolicdimension, LVESD）以及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）。②護(hù)理前、后抽取患者的空腹肘靜脈血2mL，離心后取上層血清，采用重慶中元生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的zybio-Q7免疫定量分析儀檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I（cardiactroponinI，cTnI）水平；采用免疫熒光法（試劑盒廠家：長沙協(xié)大生物科技有限公司）檢測(cè)N端前體腦鈉肽（N-terminal pro-B type natriuretic peptide, NT-proBNP）水平。③護(hù)理前、后采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale, SDS）評(píng)估患者的不良情緒，SAS標(biāo)準(zhǔn)分值50分為正常上限，SDS標(biāo)準(zhǔn)分正常上限參考值53分。④護(hù)理前、后采用6min步行試驗(yàn)（6 min walk test, 6MWT）評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐量，距離越長表示運(yùn)動(dòng)耐量越好；采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷（Minnesota Living with Heart Failure, MLHF）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，包括21項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0~5分，總分105分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。⑤護(hù)理后采用Morisky量表評(píng)估患者的服藥依從性，該量表由8個(gè)題目組成，總分8分，分?jǐn)?shù)越高表示依從性越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用x-±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n/%表示，行X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前、后的心功能指標(biāo)比較

護(hù)理后，兩組的LVEDD、LVESD均降低，LVEF均升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05，表1）。

2.2 兩組患者護(hù)理前、后的cTnI、NT-proBNP水平比較

護(hù)理后，兩組的cTnI、NT-proBNP水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05，表2）。

2.3 兩組患者護(hù)理前、后的不良情緒比較

護(hù)理后，兩組的SAS、SDS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05，表3）。

2.4 兩組患者護(hù)理前、后的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量比較

護(hù)理后，兩組的6MWT距離均增加，MLHF評(píng)分均顯著降低，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05，表4）。

2.5 兩組患者的服藥依從性比較

護(hù)理后，觀察組的Morisky評(píng)分[（7.25±1.13）分]顯著高于對(duì)照組[（5.03±0.66）分]（t=10.729，P=0.000）。

3 討論

CHF持續(xù)存在的無力感和疲勞會(huì)限制患者的日常活動(dòng)能力。對(duì)于CHF患者，目前臨床上采用藥物或手術(shù)的方法效果欠佳，需要介入其他有效方式，但多數(shù)患者對(duì)疾病治療態(tài)度消極，自我護(hù)理能力低下，易導(dǎo)致病情反復(fù)、死亡率升高。因此，科學(xué)合理的護(hù)理措施在降低患者再住院率和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)方面起著不可忽視的作用。常規(guī)護(hù)理并未在患者出院后進(jìn)行持續(xù)、規(guī)范、有效的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)和個(gè)體化治療，導(dǎo)致再住院率和病死率仍然居高不下。已有研究證實(shí)，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性具有調(diào)節(jié)作用，可改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，已成為臨床上治療CHF的推薦方案。但是多數(shù)患者在康復(fù)期情緒抵觸現(xiàn)象明顯，致使他們對(duì)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)缺乏積極性，這嚴(yán)重削弱了康復(fù)效果。因此，關(guān)注CHF患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)和心理護(hù)理干預(yù)以降低高危因素對(duì)改善預(yù)后十分關(guān)鍵。

研究顯示，LVEDD、LVESD為影響老年CHF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LVEF為獨(dú)立保護(hù)因素。本研究中，護(hù)理后，兩組的LVEDD、LVESD均降低，LVEF均升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），這是由于觀察組采取的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)通過熱身運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、彈力帶抗阻訓(xùn)練、穴位拍打、柔韌性訓(xùn)練、平衡性訓(xùn)練等有目的、協(xié)同的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使心血管疾病患者心功能得到改善，加上心理護(hù)理干預(yù)一對(duì)一溝通并進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，使患者的不良情緒被減輕或者消除，讓其在運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療中保持良好的心理狀態(tài)。而對(duì)照組中采取的常規(guī)護(hù)理僅僅指導(dǎo)患者進(jìn)行如步行、爬樓梯等單一運(yùn)動(dòng)，加上缺乏持續(xù)有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉，且對(duì)老年CHF患者的心理護(hù)理關(guān)注度較少，往往導(dǎo)致干預(yù)效果不佳。cTnI和NT-proBNP均會(huì)在機(jī)體心肌細(xì)胞受損時(shí)明顯異常升高。本研究中，護(hù)理后，兩組的血清cTnI、NT-proBNP水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），表明心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)可更好地促進(jìn)CHF患者心功能的恢復(fù)。究其原因，對(duì)照組中常規(guī)護(hù)理干預(yù)僅對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)，缺乏有效的監(jiān)督，從而影響其康復(fù)進(jìn)程；觀察組中采取心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)鍛煉處方，聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)中的家庭干預(yù)有效增強(qiáng)了患者的治療信心，通過長期的持續(xù)訓(xùn)練提高心功能。由于專業(yè)知識(shí)的欠缺以及需長期進(jìn)行康復(fù)治療，多數(shù)患者有不同程度的焦慮情緒，并且依從性差，會(huì)對(duì)預(yù)后效果造成嚴(yán)重的影響。本研究中，護(hù)理后，兩組的SAS、SDS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），這表明老年CHF患者接受心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)配合心理護(hù)理干預(yù)能更有效地改善心理狀態(tài)。究其原因，對(duì)照組在常規(guī)護(hù)理模式下，護(hù)理人員單純對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行介紹，老年患者理解和記憶能力差；而觀察組采取的心理護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員從多個(gè)方面滿足患者的需求，向患者講解有關(guān)疾病知識(shí)，消除其陌生恐懼心理，促進(jìn)其良好健康行為的養(yǎng)成，加之心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能提高機(jī)體耐受能力，并通過運(yùn)動(dòng)激發(fā)海馬區(qū)新細(xì)胞的生成，有利于穩(wěn)定患者情緒。CHF患者因心搏出量減少常常出現(xiàn)呼吸困難、乏力等，會(huì)進(jìn)一步加重患者的不良情緒，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。本研究中，護(hù)理后，兩組的6MWT距離均顯著增加，MLHF評(píng)分均顯著降低，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；護(hù)理后，觀察組的Morisky評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），提示心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)對(duì)CHF患者運(yùn)動(dòng)耐量、康復(fù)鍛煉依從性和生活質(zhì)量有提升作用。分析認(rèn)為，對(duì)照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)在患者心臟康復(fù)干預(yù)，特別是院外運(yùn)動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督相對(duì)較少，患者依從性較差，不利于其病情康復(fù)；而觀察組中心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)微信平臺(tái)醫(yī)護(hù)患實(shí)時(shí)互動(dòng)、電話、門診隨訪、微/短信提醒等多種質(zhì)量控制手段使患者依從性得以確保。同時(shí)，CHF大部分為老年患者，這部分患者很少甚至不用微/短信功能，為了確保這部分患者的干預(yù)效果，該類患者家屬被列入院外監(jiān)管人群，聯(lián)合督導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)，并結(jié)合護(hù)理人員給予心理護(hù)理干預(yù)措施，指導(dǎo)其以樂觀積極的心態(tài)面對(duì)康復(fù)訓(xùn)練，明顯提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)可有效提高老年CHF患者的心功能，改善不良情緒和生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：略

作者：郝銳[1] 郭衛(wèi)麗[2]

單位：西北大學(xué)第一醫(yī)院[1] 渭南市第一醫(yī)院[2]

來源：臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐 2024年8月第9卷第22期

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