一份血檢報(bào)告，初看之下，提示甲狀腺功能亢進(jìn)。

在檢驗(yàn)科，這樣的結(jié)果并不少見。每天，大量檢驗(yàn)報(bào)告在系統(tǒng)中被快速審核、確認(rèn)、發(fā)送，進(jìn)入后續(xù)診療流程。

然而，一個(gè)并不顯眼的小細(xì)節(jié)，讓檢驗(yàn)科醫(yī)生當(dāng)即拍板：這份報(bào)告不能發(fā)！

正是這看似「多管閑事」的謹(jǐn)慎，最終解開了籠罩著一個(gè)家庭的謎團(tuán)。

01.

這天，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)中心的醫(yī)生高慧，像往常一樣在審核當(dāng)天的檢驗(yàn)報(bào)告。一份奇怪的檢查結(jié)果，在眾多數(shù)據(jù)中引起了她的注意。

報(bào)告截圖

這是一份甲狀腺功能全套檢查，患兒 7 歲，女。其中，兩個(gè)數(shù)值格外顯眼——總甲狀腺素（T4）和游離甲狀腺素（FT4）均明顯升高，接近參考范圍上限的將近兩倍。

是甲狀腺功能亢進(jìn)嗎？

然而，當(dāng)高慧再仔細(xì)查看其他指標(biāo)時(shí)，很快意識(shí)到，事情并沒有這么簡(jiǎn)單。

報(bào)告顯示，促甲狀腺激素（TSH）仍處于正常范圍內(nèi)。同時(shí)，三碘甲狀腺原氨酸（T3）和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）也在正?；蚪咏舷薹秶鷥?nèi)。此外，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（Anti-TPO）和抗甲狀腺球蛋白抗體（Anti-Tg）均為陰性。

這就不太對(duì)勁了。

在正常的甲狀腺—垂體負(fù)反饋調(diào)控體系中，一旦甲狀腺激素真正處于過量狀態(tài)，垂體對(duì)這種變化極為敏感，TSH 往往會(huì)迅速被抑制，甚至下降至接近檢測(cè)下限。

而在這份報(bào)告中，TSH 不僅沒有下降，反而穩(wěn)定地維持在正常范圍內(nèi)，說明垂體并未感知到甲狀腺激素異常升高。

與此同時(shí)，在多數(shù)臨床甲亢狀態(tài)下，T3 或 FT3 往往升高得更為明顯，甚至可表現(xiàn)為所謂的「T3 型甲亢」。但這份報(bào)告卻一反常態(tài)，F(xiàn)T3 仍處于參考范圍之內(nèi)，提示體內(nèi)真正參與代謝調(diào)控、發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的甲狀腺激素水平，并未明顯增加。

不僅如此，這份報(bào)告中的自身免疫相關(guān)抗體均為陰性，也并不支持 Graves 病或橋本甲狀腺炎相關(guān)甲亢等常見的自身免疫性病因。

事有蹊蹺，高慧當(dāng)即做出決定：這份報(bào)告，不能發(fā)。

02.

「實(shí)際上，看到這個(gè)結(jié)果時(shí)我的第一反應(yīng)并沒有往罕見病上想，首先，作為檢驗(yàn)專業(yè)人員要考慮檢測(cè)本身是不是受到了干擾，其次，要結(jié)合臨床癥狀對(duì)常見病進(jìn)行排查。」高慧這樣回憶。

帶著這種懷疑，高慧主動(dòng)聯(lián)系到了當(dāng)時(shí)仍在抽血窗口等待的患兒家屬，希望進(jìn)一步了解情況。

隨著溝通的深入，越來越多線索逐漸浮出水面。

患兒此次因性早熟前來生長(zhǎng)發(fā)育門診就診，臨床醫(yī)生為她開具了一整套基礎(chǔ)篩查項(xiàng)目，包括性激素、甲狀腺功能、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物等。除甲功異常外，其余指標(biāo)均未見明顯問題。

然而，當(dāng)她將這份「邏輯矛盾」的甲狀腺功能結(jié)果向患兒母親說明時(shí)，對(duì)方卻顯得格外震驚——因?yàn)轭愃频那闆r，母親自己也曾經(jīng)歷過。

示意圖，與本案例無關(guān)（圖源：浙大兒院提供）

據(jù)患兒母親回憶，自己去年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)，就查出了幾乎一模一樣的結(jié)果：同樣是 T4、FT4 明顯升高，而其他甲狀腺相關(guān)指標(biāo)基本正常。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生也注意到了這些問題，卻始終無法給出明確解釋。為此，她前后輾轉(zhuǎn)了三家醫(yī)院，還做了垂體磁共振檢查，但始終未發(fā)現(xiàn)明確異常。

更耐人尋味的是，當(dāng)不甘心的她來到杭州一家大型綜合醫(yī)院復(fù)查時(shí)，甲狀腺功能結(jié)果又全部落在參考區(qū)間內(nèi)，看似恢復(fù)了正常。

「后來我們分析，這可能和不同廠家采用的檢測(cè)原理不同有關(guān)?！垢呋劢忉尩?，「由于方法學(xué)或抗體特異性等原因，使用不同生產(chǎn)商的試劑對(duì)同一份樣本進(jìn)行檢測(cè)可能會(huì)得到不同的檢測(cè)結(jié)果，這讓患者家長(zhǎng)更加迷惑不解。」

而在當(dāng)時(shí)，母女二人接連出現(xiàn)幾乎一致的甲狀腺功能異常，已經(jīng)足以引起高度警惕。「這已經(jīng)不像是偶然，更像是一個(gè)具有家族特征的情況?！?/p>

意識(shí)到問題的復(fù)雜性后，高慧第一時(shí)間聯(lián)系了當(dāng)天接診的生長(zhǎng)發(fā)育門診醫(yī)生，并將情況同步反饋給實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)中心負(fù)責(zé)人沈紅強(qiáng)。

「如果只是把這份報(bào)告原樣發(fā)出去，后面很可能就是反復(fù)復(fù)查、反復(fù)折騰病人?！股蚣t強(qiáng)當(dāng)即判斷，要真正弄清楚問題，檢驗(yàn)科不能只是「出結(jié)果」，而必須參與到整個(gè)診療決策過程中。

03.

排查工作隨即展開。

第一步，自查。當(dāng)天實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控結(jié)果全部合格，儀器運(yùn)行狀態(tài)正常，檢測(cè)流程無異常，首先排除了操作失誤或系統(tǒng)性差錯(cuò)的可能。

第二步，復(fù)測(cè)。檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)將母女二人的血樣送往另一院區(qū)，再次用完全不同廠家的檢測(cè)系統(tǒng)重新測(cè)定甲狀腺功能。結(jié)果卻高度一致——T4、FT4 依然異常升高，再次印證問題并非出在儀器或檢測(cè)平臺(tái)本身。

第三步，排除免疫學(xué)干擾，加做「異嗜性抗體阻斷劑試驗(yàn)」。

甲狀腺功能檢測(cè)依賴「抗體—抗原」的特異性結(jié)合，但在少數(shù)人群中，血清內(nèi)可能存在異嗜性抗體，這類抗體并不針對(duì)甲狀腺激素，卻可能非特異性地與檢測(cè)體系中的抗體結(jié)合，產(chǎn)生假信號(hào)，從而導(dǎo)致 T4、FT4 等指標(biāo)出現(xiàn)假性升高。

而異嗜性抗體阻斷劑試驗(yàn)的結(jié)果，再次驗(yàn)證了數(shù)據(jù)沒錯(cuò)。

既然檢測(cè)沒錯(cuò)，問題就只能來自人體本身。

檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)隨即系統(tǒng)性梳理所有可能的原因，最終將鑒別診斷范圍鎖定在 4 種需要重點(diǎn)排查的情況上：

垂體 TSH 腺瘤

遺傳性甲狀腺結(jié)合球蛋白增多癥

β 型甲狀腺激素抵抗綜合征（RTHβ）

家族性異常白蛋白高甲狀腺素血癥（FDH）

丁香園整理制圖

首先被考慮的是垂體 TSH 腺瘤。

這是一種極為罕見的功能性垂體腫瘤，可自主分泌促甲狀腺激素（TSH），導(dǎo)致外周甲狀腺激素升高，但 TSH 不受正常負(fù)反饋抑制，表現(xiàn)為 T4、FT4 升高，同時(shí) TSH 正?；蛏?。

然而，這類患者通常伴有較為典型的甲亢癥狀，F(xiàn)T3 往往也明顯升高。此外，患兒母親此前已在外院完成垂體 MRI 檢查，未發(fā)現(xiàn)占位性病變；再結(jié)合母女二人幾乎同時(shí)出現(xiàn)類似表現(xiàn)的情況，TSH 腺瘤的可能性被認(rèn)為極低。

第二個(gè)被排查的是遺傳性甲狀腺結(jié)合球蛋白增多癥。

這是一種多為 X 連鎖遺傳的良性狀態(tài)，由于甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）水平升高，使更多甲狀腺激素處于結(jié)合狀態(tài)，典型表現(xiàn)為 總 T4 升高，而 FT4、TSH 及真實(shí)甲狀腺功能正常。

為此，團(tuán)隊(duì)為患兒母親加做了 TBG 檢測(cè)，結(jié)果顯示也正常，該診斷立刻被排除。

第三種可能是 β 型甲狀腺激素抵抗綜合征（RTHβ）。

這種病由基因突變引起，外周組織及垂體對(duì)甲狀腺激素的敏感性下降，實(shí)驗(yàn)室上可見 FT4、T4 升高，而 TSH 未被抑制或僅輕度升高。

但在多數(shù)情況下，RTHβ 患者常伴有輕度甲亢表現(xiàn)及甲狀腺腫大，而母女二人并無相應(yīng)臨床特征，這一診斷同樣不吻合。

層層排除之后，檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)的關(guān)注點(diǎn)落在了最后一個(gè)可能性上——家族性異常白蛋白高甲狀腺素血癥。

04.

家族性異常白蛋白高甲狀腺素血癥（familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia，F(xiàn)DH）是一種并不罕見，卻極易被誤診的遺傳性良性狀態(tài)，通常呈常染色體顯性遺傳。

這種疾病的本質(zhì)并非甲狀腺功能異常，而是源于白蛋白基因的突變。突變后的白蛋白對(duì)甲狀腺素——尤其是 T4——的親和力顯著增強(qiáng)，使大量 T4 被異常結(jié)合在白蛋白上，從而在化驗(yàn)中表現(xiàn)為甲狀腺激素升高。

「FDH 在國(guó)外上并不少見，但國(guó)內(nèi)報(bào)道并不多?！垢呋劢忉尩溃杆畲蟮奶攸c(diǎn)就是——化驗(yàn)單看起來像甲亢，但人卻一點(diǎn)癥狀都沒有，非常容易被誤診?！?/p>

在實(shí)驗(yàn)室層面，F(xiàn)DH 的典型表現(xiàn)為總 T4 明顯升高，F(xiàn)T4 在部分免疫檢測(cè)方法中也可呈假性升高，而 TSH 保持正常，患者通常無甲亢相關(guān)癥狀，F(xiàn)T3 多處于正常范圍。

這一特征，與母女二人的檢測(cè)結(jié)果高度吻合。

在與家屬充分溝通并簽署知情同意書后，檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)正式啟動(dòng)了進(jìn)一步的專項(xiàng)檢測(cè)，并將樣本外送進(jìn)行基因測(cè)序。

幾天后，基因報(bào)告揭開了謎底：母女二人均檢測(cè)到白蛋白基因錯(cuò)義突變，診斷最終明確——家族性異常白蛋白高甲狀腺素血癥。

更好的消息是，這并不是一個(gè)需要治療的疾病，只需在病歷中明確記錄，定期隨訪即可。

至此，真相大白。檢驗(yàn)科看似「多管閑事」的謹(jǐn)慎，卻最終卻幫助一家人解開了困擾已久的謎團(tuán)。

檢驗(yàn)科團(tuán)隊(duì)收到患者送來的錦旗

以往的認(rèn)知中，檢驗(yàn)科往往是醫(yī)療體系中的「幕后角色」，很少直接參與診療決策。但在高慧看來，這樣的結(jié)果并非偶然。

「作為檢驗(yàn)科醫(yī)生，我們是第一時(shí)間接觸到患者數(shù)據(jù)的人，也是最早看到異常、最有條件發(fā)現(xiàn)問題的一方。」

高慧認(rèn)為，檢驗(yàn)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)并不在于把同一份樣本反復(fù)檢測(cè)，而在于能否把數(shù)據(jù)放進(jìn)生理和臨床語(yǔ)境中去理解——這個(gè)結(jié)果在臨床上意味著什么，背后可能隱藏著怎樣的原因，而不是只停留在「某個(gè)指標(biāo)異?！沟谋硐?。

「我更愿意把檢驗(yàn)科看成是臨床前端的一個(gè)角色，不是簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)搬運(yùn)工。」高慧這樣形容，「在一些模糊地帶，檢驗(yàn)人員需要主動(dòng)站出來，提示可能的干擾、提示罕見情況，幫助臨床醫(yī)生和患者少走彎路?！?/p>

「檢驗(yàn)并非冷冰冰的儀器和數(shù)據(jù)，而應(yīng)該是一個(gè)既有溫度、又有深度的學(xué)科。」在沈紅強(qiáng)看來，這種主動(dòng)介入，正是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)邊界不斷拓展的體現(xiàn)。

「檢驗(yàn)與臨床不應(yīng)是兩個(gè)割裂的系統(tǒng)。檢驗(yàn)人員需要更多走向臨床，理解疾病和治療邏輯；而臨床醫(yī)生也需要了解一份報(bào)告是如何產(chǎn)生的、可能受哪些因素影響?！股蚣t強(qiáng)說。

「只有在這樣的相互理解與協(xié)作之下，檢驗(yàn)科的專業(yè)價(jià)值，才能真正體現(xiàn)出來?！?/p>

致謝：本文經(jīng) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)中心主管技師 高慧、副主任 沈紅強(qiáng) 專業(yè)審核

策劃：z_popeye｜監(jiān)制：islay

相關(guān)知識(shí)

7 歲女孩指標(biāo)「爆表」，醫(yī)生緊急通知家長(zhǎng)！結(jié)論卻是不用治了？
后悔！7歲女孩突然確診，媽媽驚了：才不到一天！緊急提醒
6歲女兒突然暴瘦，去醫(yī)院檢查時(shí)，醫(yī)生讓孩子摘掉“項(xiàng)鏈”，爸媽急了：娃沒戴??！
10歲女孩吃不多卻長(zhǎng)胖？4個(gè)原因+科學(xué)應(yīng)對(duì)指南幫家長(zhǎng)避坑
深圳：女孩為愛暴瘦到42斤，ICU緊急搶救20多天，爸爸：她才15歲
0~18歲男孩、女孩身高標(biāo)準(zhǔn)來啦，你家孩子達(dá)標(biāo)了嗎？
案例：女孩放學(xué)后吃了根烤腸，卻被送進(jìn)ICU，48小時(shí)急救脫險(xiǎn)
4歲女童乳房發(fā)育，醫(yī)生：不是個(gè)例，男孩女孩都有！
21歲美女主播肺水腫、心衰，卻查不出原因，醫(yī)生：是西布曲明害的
家長(zhǎng)給兒童用藥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下

網(wǎng)址: 7 歲女孩指標(biāo)「爆表」，醫(yī)生緊急通知家長(zhǎng)！結(jié)論卻是不用治了？ http://www.gysdgmq.cn/newsview1901253.html