美國婦產(chǎn)科學會指出，足夠的鎮(zhèn)痛應該是器械助產(chǎn)的前提條件。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛因為效果確切，應作為分娩鎮(zhèn)痛的首選。事實也表明，2008年，在美國的27個州中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)的產(chǎn)婦中，有84%接受了椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛；胎頭吸引器助產(chǎn)的產(chǎn)婦中，這一比例為77%。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可使骨盆肌肉松弛，有助于助產(chǎn)器械的使用?；谶@點推測，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛似乎可以減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。但是，卻沒有明確的證據(jù)可以證實。這也是本文的目的所在：探討器械助產(chǎn)后，新生兒發(fā)病率與椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的關系。因此，本研究作者對美國2017年經(jīng)器械助產(chǎn)的產(chǎn)婦進行了分析，并假設椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可以降低該人群的新生兒不良事件發(fā)生風險。

研究背景

在美國，使用產(chǎn)鉗或真空胎頭吸引助產(chǎn)的分娩量占所有經(jīng)陰道分娩量的3.1%[1]。陰道分娩的一個主要益處是避免了產(chǎn)時剖宮產(chǎn)，對產(chǎn)婦有利[2]。然而，與經(jīng)陰道自然分娩相比，器械助產(chǎn)增加了新生兒并發(fā)癥（頭皮血腫、頭皮撕裂傷、骨折或臂叢神經(jīng)損傷等）和產(chǎn)婦并發(fā)癥（會陰撕裂和肛門括約肌損傷等）的發(fā)生率[3]。因此，了解如何減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，對于經(jīng)器械助產(chǎn)的產(chǎn)婦，具有重要的臨床意義。

研究方法

研究者利用美國疾病控制和預防中心的公開數(shù)據(jù)庫，分析了全美2017年的新生兒出生信息卡，信息卡詳細記錄了人口信息、孕婦信息和相關醫(yī)療信息。從中可以得知孕婦是否接受分娩鎮(zhèn)痛。納入分析的人群樣本為接受器械（產(chǎn)鉗或者真空胎頭吸引）助產(chǎn)的單胎產(chǎn)婦，不包括自然順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎位不正、院外分娩、分娩方式不清的產(chǎn)婦。根據(jù)產(chǎn)科專家的意見，研究對象的孕周范圍限定為36周到41+6周之間。

主要的暴露因素為應用了椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，主要的結果變量為復合新生兒不良事件發(fā)生率，不良事件的定義為：5分鐘Apgar評分低于7分、需立即行輔助通氣、輔助通氣超過6小時、轉入重癥監(jiān)護病房、分娩24小時內(nèi)轉院和嚴重的神經(jīng)功能障礙。文章中協(xié)變量包括：產(chǎn)婦年齡、受教育程度、種族、體重指數(shù)、既往生育史、有無剖宮產(chǎn)史、有無糖尿病或妊娠期糖尿病、有無妊娠期高血壓或先兆子癇、有無引產(chǎn)、孕齡大小以及分娩時所在地域。

統(tǒng)計分析所用軟件為Stata 14版（StataCorp，美國）。根據(jù)是否使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，對孕婦進行描述性分析。使用未經(jīng)校正的卡方檢驗來比較兩組之間的變量。所有分析均采用雙尾假設檢驗，P值小于0.05為有統(tǒng)計學意義。用95%可信區(qū)間的相對危險度評估椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與新生兒不良事件率之間的關系。 

研究結果

統(tǒng)計樣本包含了106,845例經(jīng)器械助產(chǎn)的產(chǎn)婦，其中92,518（86.6%）例接受了椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組的新生兒不良事件發(fā)生率高于非鎮(zhèn)痛組（10,409/92,518[11.3%] vs 1,271/14,327[8.9%],P<0.001）。未校正的相對風險為1.27（95%的置信區(qū)間為1.20-1.34；P＜0.001）；利用多因素模型考慮混雜因素后，校正后的相對風險為1.19（95%的置信區(qū)間為1.12-1.26；P＜0.001）。在事后分析中，排除新生兒重癥監(jiān)護病房轉入和新生兒轉院兩個因素后，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對新生兒不良事件發(fā)生率的影響沒有統(tǒng)計學意義（校正后的相對危險度為1.07；95%可信區(qū)間為1.00-1.16；P=0.054)。

圖1 篩選流程圖

表1顯示了病人的基本特征，包括接受了和沒接受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的婦女。與沒有接受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的婦女相比，接受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的婦女更傾向于受過中等教育、購買私人保險更多、沒有生產(chǎn)經(jīng)歷、合并妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓或先兆子癇，另外在地域分布上也存在差異。

表2顯示了校正和未校正的新生兒不良事件發(fā)病率的相對風險。在未校正的初步分析中，與沒接受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦相比，接受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦新生兒不良事件發(fā)病率的相對風險為1.27（95%的置信區(qū)間為1.20-1.34；P＜0.001）。排除混雜因素，校準之后的發(fā)病率相對風險為1.19（95%的置信區(qū)間為1.12-1.26；P＜0.001）。

表3列出了新生兒不良事件綜合發(fā)病率結果的各個組成部分的比率和風險。在接受和沒接受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的兩組中，三種最常見的新生兒不良事件發(fā)病率（降序排列）為新生兒是否需要接受重癥監(jiān)護、出生當時需要輔助機械通氣，5分鐘Apgar評分小于7分。

表4顯示了接受和沒接受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦新生兒不良事件發(fā)病率的校正和未校正的風險差異。在原始研究隊列中，校正后的風險差異為1.8（每100例分娩，[95%可信區(qū)間1.2 - 2.3]）。在分層分析中，在產(chǎn)鉗分娩中觀察到最大的校正風險差異為3.9（每100例分娩， [95% 可信區(qū)間 2.5至5.2]）。

結論 

在這項以人群為基礎的橫斷面研究中，并未觀察到椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對經(jīng)器械助產(chǎn)的新生兒有益處?；煜锌梢越忉屗麄冎g的聯(lián)系，然而文章的研究并不是針對它而設計的。

點評  在這項以人群為基礎的橫斷面研究中，2017年在美國接受了器械助產(chǎn)的106845名婦女發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與新生兒不良事件發(fā)病率的顯著降低無關。與研究的假設相反，本研究觀察到新生兒不良事件發(fā)病率的風險略有增加。將新生兒轉入重癥監(jiān)護室和新生兒轉院兩個變量排除出去，并按區(qū)域進行分析后，這種相關性要么沒有統(tǒng)計學意義，要么略有統(tǒng)計學意義。因此，這個觀察性的結論不能徹底解決產(chǎn)婦是否應該接受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，乃至分娩方式的選擇等問題?？紤]到這些問題以及新生兒不良事件發(fā)病率與椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛相關的微小風險差異，本研究結果不應作為建議女性不要使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的理由。  該研究設計中主要為觀察性指標，意味著不能確定因果關系，也不能確定器械助產(chǎn)是在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛之前還是之后決定的。然而，根據(jù)臨床經(jīng)驗，為方便器械助產(chǎn)而行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的做法并不常見。其次，缺少用藥記錄，因此無法評估椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛藥物種類或劑量對新生兒不良事件發(fā)生率的影響。再次，沒有其他鎮(zhèn)痛方式的詳細資料，包括應用阿片類藥物或笑氣鎮(zhèn)痛，這些可能已用于沒有接受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的婦女。作者在文章中也提到，不能單憑這個研究結論，作為是否行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的判斷依據(jù)。在臨床工作中，麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生應保持溝通，從整體考慮，盡力保障孕產(chǎn)婦新生兒的安全。  封洲 編譯 徐子鋒 審校   文獻

原文章：Association between Neuraxial Labor Analgesia and Neonatal Morbidity after Operative Vaginal Delivery, A retrospective Cross-sectional Study. Alexander J. Butwick, Cynthia A. Wong et al. Anesthesiology 2021;134:52-60

參考文獻：

1. Martin JA, Hamilton BE,  Osterman MJ, Driscoll AK, Mathews TJ: Births: Final data for 2015.  Natl Vital Stat Rep 2017;  66: 1

2. American College of Obstetricians and Gynecologists: Operative vaginal birth: ACOG practice bulletin,  number 219. Obstet Gynecol 2020;  135: e149–59

3. Black M, Murphy DJ: Forceps delivery for non-rotational and rotational operative vaginal delivery . Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2019;  56:55–68

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