在2013年年會(huì)上，美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）表決通過了題為“肥胖是一種疾病”的提案。這令圍繞肥胖的諸多爭議暫告一段落，同時(shí)也意味著以美國為代表的西方醫(yī)學(xué)界將會(huì)圍繞肥胖推進(jìn)一系列新的變革。對(duì)肥胖相關(guān)慢性病開始“井噴”的中國及這里的醫(yī)務(wù)工作者而言，具有重要的借鑒意義。 
 
　　爭論一：

　　肥胖能算一種病嗎？

　　不同聲音：肥胖是不良生活行為問題，不應(yīng)將肥胖定義為疾病，因?yàn)檫@樣就免除了肥胖患者的個(gè)人責(zé)任。　　

　　美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）在2013年年會(huì)上通過決議，承認(rèn)肥胖是一種疾病。提案中提到，如果認(rèn)為肥胖不是一種疾病，而是源于個(gè)人不良的生活方式，例如過量飲食和缺乏運(yùn)動(dòng)，依照這種邏輯，肺癌也不是一種疾病，因?yàn)槟且彩莻€(gè)人選擇抽煙的后果。

　　相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，把肥胖作為一種疾病，積極進(jìn)行預(yù)防和治療是一項(xiàng)具有戰(zhàn)略意義的公共衛(wèi)生舉措，能把多種慢性病阻斷在萌芽狀態(tài)，真正達(dá)到慢性病預(yù)防“關(guān)口前移”，“不治已病，治未病”的目的。這樣才能阻止慢性病“井噴”，從根本上遏制其流行趨勢，最終有利于大幅度降低醫(yī)療費(fèi)用的支出，全面提高國民健康素質(zhì)。

　　其實(shí)，AMA并不是第一個(gè)將肥胖定義為疾病的醫(yī)學(xué)組織。早在1997年，世界衛(wèi)生組織就在日內(nèi)瓦召開首屆全球肥胖大會(huì)，明確指出肥胖本身就是一種疾病，對(duì)如何使用體質(zhì)指數(shù)（BMI）在世界各大洲定義肥胖進(jìn)行了權(quán)威總結(jié)，并隨后給予肥胖一個(gè)獨(dú)立的疾病編碼--278.00號(hào)。1998年，美國心、肺和血液研究所在其出版的《成人肥胖臨床指南》中，把肥胖定義為一種復(fù)雜、多因素的慢性病，是環(huán)境與基因交互作用的結(jié)果。2012年，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布關(guān)于肥胖的立場宣言，認(rèn)為肥胖就是一種疾病。 

  　　爭論二：

　　BMI能作為診斷指標(biāo)嗎？

　　不同聲音：BMI是源于流行病學(xué)研究的群體水平指標(biāo)，用于肥胖診斷簡單明確。　　

　　在2013年年會(huì)上，AMA討論并表決了兩項(xiàng)關(guān)于應(yīng)該把肥胖定義為疾病的提案。大會(huì)通過了由美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)等7個(gè)專業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合提出的第420號(hào)提案，卻否決了科學(xué)與公共衛(wèi)生委員會(huì)的第3報(bào)告。二者之間最大的區(qū)別在于，后者論述了BMI升高對(duì)健康的影響，并且采用BMI的范圍來定義肥胖；而前者卻完全避開了這一概念，甚至都沒有提出肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　第420號(hào)提案首先陳述了AMA關(guān)于定義疾病的三個(gè)基本條件，即1. 身體的部分正常功能受到損傷。2. 具有特有的癥狀和指征。3. 傷害和病態(tài)。接著指出，肥胖完全滿足以上三個(gè)條件：第一，肥胖確實(shí)導(dǎo)致身體多個(gè)正常功能受損，包括控制食欲的機(jī)能失調(diào)、能量調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常、內(nèi)分泌失調(diào)（瘦素含量升高和胰島素抵抗）、不孕不育、脂肪因子信號(hào)調(diào)控失調(diào)、內(nèi)皮功能異常、血壓升高、脂肪肝、血脂異常、脂肪組織炎癥和全身性炎癥。第二，肥胖具有特有的癥狀，例如病人身體脂肪積累、關(guān)節(jié)疼痛、行動(dòng)不便、睡眠呼吸暫停和自尊心受損等。第三，肥胖也與多個(gè)并發(fā)癥直接相關(guān)，其中包括2型糖尿病、心血管疾病、部分癌癥、骨質(zhì)疏松癥和多囊卵巢綜合征。因此，應(yīng)該將肥胖定義為一種疾病。

　　AMA否決了以BMI為肥胖診斷指標(biāo)的第3報(bào)告，反映了美國醫(yī)學(xué)界主流對(duì)使用BMI為肥胖基本診斷標(biāo)準(zhǔn)的擔(dān)憂。BMI是源于流行病學(xué)研究的群體水平指標(biāo)，雖然比單純測量體重要科學(xué)一些，但是，卻容易帶來對(duì)深層次病理過程的忽略，不能準(zhǔn)確反映個(gè)體水平代謝紊亂的狀況，從而會(huì)影響對(duì)肥胖診斷和療效的評(píng)價(jià)。第420號(hào)提案特別強(qiáng)調(diào)，已經(jīng)有多項(xiàng)研究證明，單純減重未必能解決代謝紊亂的根本問題。

　　AMA的慎重是有深刻背景的。長期以來，雖然吃得太多，運(yùn)動(dòng)太少被看做是導(dǎo)致肥胖最重要的因素，但是，對(duì)從這些因素出發(fā)，必須經(jīng)過哪些分子病理過程，才能最終形成肥胖的各種癥狀，尚缺乏明確的認(rèn)識(shí)。這種肥胖的發(fā)生必須經(jīng)過的病理過程可以認(rèn)為是一種哨卡(checkpoint)--不從這里經(jīng)過，肥胖就不能發(fā)生。只有找到這樣的哨卡，才能把它作為靶點(diǎn)去進(jìn)行有效的診斷、預(yù)防和治療。因此，AMA的決議雖然承認(rèn)了肥胖是一種疾病，但卻沒有對(duì)具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法做出判斷，目的是要促使醫(yī)學(xué)界透過體重增加的表象，更加深入地研究肥胖的發(fā)生機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而找到遏制肥胖流行的新方法。 

　　爭議三：

　　醫(yī)療保險(xiǎn)能承受嗎？

　　不同聲音：“肥胖就是疾病”的決議會(huì)鼓勵(lì)肥胖的過度治療，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。美國醫(yī)療費(fèi)用連年持續(xù)增長，2012年已占全美GDP 的17.9％。根據(jù)美國CDC的官方調(diào)查數(shù)據(jù)，2012年美國35.7％的成人屬于肥胖。此項(xiàng)決議通過后，一夜之間，三分之一的美國人突然成為疾病患者，需要尋求治療，這勢必在短時(shí)間內(nèi)加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 　　

　　實(shí)際上，把肥胖作為一種疾病積極進(jìn)行預(yù)防和治療，可以有效降低多個(gè)與肥胖相關(guān)的慢性病的發(fā)生率，從長遠(yuǎn)的角度看，反而可以大幅度減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。這樣才能真正達(dá)到慢性病預(yù)防“關(guān)口前移”，“不治已病，治未病”，從根本上遏制其流行的目的。由此，通過決議的美國學(xué)者認(rèn)為上述擔(dān)心醫(yī)療負(fù)擔(dān)的批評(píng)是短視的。

　　而且，在此前已經(jīng)積極應(yīng)對(duì)肥胖的非醫(yī)療組織中就包括稅務(wù)部門。2002年4月2日，美國國稅局頒布稅務(wù)條例2002~19中規(guī)定，凡是個(gè)人因?yàn)獒t(yī)生診斷后治療肥胖或參加減肥項(xiàng)目，未得到保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，可以從個(gè)人所得稅中扣除，給美國民眾提供了積極參與肥胖治療的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力。

（廣東省疾控中心慢非所 蔡秋茂 轉(zhuǎn)載自《健康報(bào)》 2013年9月15日 ）

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