麻醉學發(fā)展與時俱進，始終致力于改善患者圍術期結局，提高急危重癥患者的救治能力，以及使患者免受疼痛困擾。自2018年起，筆者對《The Lancet》發(fā)表的麻醉學相關研究進行盤點，以期對國內麻醉學界同道有所借鑒。2021年《The Lancet》共發(fā)表13篇與麻醉學領域相關的臨床研究或專題綜述，探討危重癥及外科患者管理、新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者管理/心肺復蘇救治措施、常見類型疼痛的管理等方面。本文對該刊2021年相關論文進行簡要概述。

1．全球82個國家惡性腫瘤患者術后死亡率和并發(fā)癥的差異情況

80%的惡性腫瘤患者需接受手術治療，但尚缺乏中低收入國家有關影響惡性腫瘤患者術后早期預后因素的高質量比較性數據。全球外科協(xié)作機構等組織一項國際多中心前瞻性隊列研究，比較了全世界范圍內在全身麻醉或椎管內麻醉下行乳腺癌、結直腸癌以及胃癌手術患者術后30 d死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。該研究納入了2018年4月1日至2019年1月31日來自82個國家428家醫(yī)院共15 958例患者，其中，高收入國家31個共9 106例患者，中高收入國家23個共2 721例患者，中低收入國家28個共4 131例患者。研究結果顯示，相較于高收入國家，中低收入國家患者接受腫瘤切除術時腫瘤已處于晚期，胃癌(調整后OR值3.72，95%CI 1.70~8.16)和結直腸癌(調整后OR值4.59，95%CI 2.39~8.80)患者術后死亡率較高，而乳腺癌患者術后死亡率則無顯著差異；且即使當高收入與中低收入國家患者并發(fā)癥發(fā)生率相似，但中低收入國家患者因重大并發(fā)癥導致的死亡率仍高于高收入國家4倍。該研究提示，不僅腫瘤所處階段會影響惡性腫瘤患者術后死亡率(60%)，術后護理以及對術后嚴重并發(fā)癥的救治能力亦可影響患者術后死亡率(40%)；改善圍術期護理措施和及時有效救治術后并發(fā)癥是降低惡性腫瘤患者術后死亡率的有效措施。

2． 2%酒精洗必泰或三氯生涂層縫線未能降低手術部位感染發(fā)生率    

手術部位感染(surgical site infection，SSI)是最常見的術后并發(fā)癥之一。世界衛(wèi)生組織相關指南推薦使用2%酒精洗必泰進行皮膚消毒和三氯生涂層縫合線進行筋膜閉合以預防SSI。這兩類干預措施是否可應用于中低收入國家尚不明確。英國國立衛(wèi)生研究院全球外科健康研究中心進行了一項2×2因子、雙盲、隨機對照試驗(FALCON研究)，該研究納入了7個國家54家醫(yī)院，自2018年12月10日至2020年9月7日共5 788例患者。根據意向性治療分析分為清潔-污染手術(2 923例)和污染-骯臟手術(2 361例)，后被隨機分配至2%酒精洗必泰和非涂層縫線組、2%酒精洗必泰和三氯生涂層縫合線組、10%水性聚維酮碘和非涂層縫線組、10%水性聚維酮碘和三氯生涂層縫合線組。研究結果顯示，SSI總發(fā)生率為22.0%，清潔-污染手術SSI發(fā)生率為15.5%，污染-骯臟手術SSI發(fā)生率為30.0%；對清潔-污染手術與污染-骯臟手術分別分析或綜合分析發(fā)現，10%水性聚維酮碘和非涂層縫線組與2%酒精洗必泰和三氯生涂層縫合線組相比，SSI發(fā)生率無顯著差異。該研究提示，鑒于2%酒精洗必泰和三氯生涂層縫合線花費較高，在資源有限條件下不支持常規(guī)使用。   

3．輸液器套件更換間隔延長至7 d不會對導管相關血流感染產生顯著影響    

為預防致命性的導管相關血流感染(catheter-related bloodstream infections，CRBSI)，及時更換連接于中心靜脈導管或外周動脈導管的輸液器套件(含液體袋、輸液管、傳感器、延長管及三通旋塞閥)被認為有效，但關于更換間隔時間尚不明確，目前指南大多推薦每4 d更換1次。Rickard等進行了一項單盲隨機對照等效非劣勢性試驗(RSVP研究)，以比較每4 d或每7 d更換輸液器套件對CRBSI的影響。該研究納入了澳大利亞10家醫(yī)院，自2011年5月30日至2016年12月9日共2 941例預計中心靜脈導管或外周動脈導管置入時間≥24 h的成年或兒童患者，隨機分配至每7 d更換組(干預組)和每4 d更換組(對照組)。主要結局指標為由設盲的感染科醫(yī)師判定的CRBSI發(fā)生率。研究結果表明，干預組和對照組中心靜脈導管CRBSI發(fā)生率分別為1.78%、1.46%，外周動脈導管CRBSI發(fā)生率分別為0.28%、0，2組間無顯著差異；且2組患者均未見治療相關不良事件的發(fā)生。該研究提示，連接于中心靜脈導管或外周動脈導管的輸液器套件更換時間可安全延長至7 d，此舉可降低醫(yī)療成本和工作量。   

4．顯著延遲啟動腎臟替代治療未能縮短無需行腎臟替代治療的天數    

對患有嚴重急性腎損傷且無嚴重并發(fā)癥的危重癥患者，相較于延遲啟動腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)，顯著延遲啟動RRT是否有益于患者預后尚不明確。Gaudry等進行了一項多中心、前瞻性、雙臂、開放標簽、隨機對照試驗(AKIKI2研究)，納入了法國39個ICU自2018年5月7日至2019年10月11日共278例患者，患者年齡≥18歲因嚴重急性腎損傷(依據KDIGO標準3級)入住ICU且正在接受或曾接受過有創(chuàng)機械通氣和/或兒茶酚胺類藥物輸注?；颊唠S機分配至稍延遲啟動組(137例)和顯著延遲啟動組(141例)；稍延遲啟動即在隨機分配后12 h內啟動RRT，顯著延遲啟動即出現高鉀血癥、代謝性酸中毒、肺水腫或血尿素氮達50 mmol/L時啟動RRT。研究結果表明，28 d無需行RRT治療的天數在稍延遲啟動組(12 d)與顯著延遲啟動組(10 d)無顯著差異；稍延遲啟動組和顯著延遲啟動組患者60 d死亡率分別為44%、55%；2組患者RRT潛在相關并發(fā)癥發(fā)生率無差異。然而多變量分析提示，顯著延遲啟動組和稍延遲啟動組患者60 d的死亡風險比為1.65(95%CI 1.09~2.50)。該研究提示，顯著延遲啟動組28 d無需行RRT治療的天數雖減少，但其死亡率升高。故建議，對少尿≥72 h或血尿素氮>40 mmol/L且無嚴重并發(fā)癥的急性腎損傷患者應立即啟動RRT，顯著延遲啟動RRT并未給患者帶來額外益處而會給患者帶來潛在危害。   

5．體外膜氧合與COVID-19患者的救治    

使用體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)救治COVID-19患者的頻率不斷升高。Barbaro等回顧分析了2020年內41個國家349個ECMO救治中心、患COVID-19且接受ECMO救治的4 812例(年齡≥16歲)患者?；颊弑环譃?組：2020年5月1日前啟動ECMO組(A1組)、2020年5月2日至12月31日啟動ECMO組(A2組)和2020年5月1日后啟動ECMO組(B組)。相較于A1組患者，A2組患者合并有較嚴重基礎疾病，接受過無創(chuàng)通氣治療或類固醇激素治療，B組患者與A2組患者情況類似。其中，A1組、A2組均來自早期啟動ECMO救治中心，B組來自晚期啟動ECMO救治中心。研究結果表明，A1組、A2組和B組患者90 d累積病死率分別為36.9%、51.9%、58.9%，3組間有顯著差異。相較于A2組患者，A1組患者90 d內累積病死率的相對風險較低，而B組患者90 d內累積病死率相對風險更高。該研究提示，患者接受ECMO治療時的自身病情、接受過的治療以及ECMO中心的救治經驗會影響患者的病死率。該研究有助于醫(yī)務人員和政策制定者更清楚使用ECMO救治患者的重要性，應綜合考慮多因素合理分配ECMO救治患者。   

6．治療性抗凝未能改善COVID-19患者預后且會增加安全風險    

COVID-19患者血栓前狀態(tài)與不良臨床預后相關，但治療性抗凝能否改善COVID-19患者的預后尚不清楚。Lopes等進行了一項務實、開放標簽、多中心隨機對照試驗(ACTION研究)，比較了COVID-19患者使用治療性或預防性抗凝的療效與安全性。該研究納入了巴西31家醫(yī)院自2020年6月24日至2021年2月26日共615例年齡≥18歲、患COVID-19達14 d以及D-二聚體水平升高的患者，患者隨機分配至治療性抗凝組(311例)或預防性抗凝組(304例)。治療性抗凝組病情穩(wěn)定患者口服利伐沙班(20或15 mg/d)，病情不穩(wěn)定患者皮下注射伊諾肝素(1 mg/kg，2次/d)或靜脈注射普通肝素繼而口服利伐沙班30 d；預防性抗凝組患者住院期間常規(guī)接受伊諾肝素或普通肝素。研究結果表明，2組患者主要療效預后指標(30 d內死亡時間、住院時間或輔助吸氧持續(xù)時間)無顯著差異，但治療性抗凝組患者30 d內出血事件發(fā)生率顯著高于預防性抗凝組(8% vs. 2%)。該研究提示，對COVID-19且D-二聚體水平升高的患者，相較于預防性抗凝，使用利伐沙班的治療性抗凝并未改善臨床預后且會增加出血風險。鑒于缺乏循證依據，應避免對此類患者使用治療劑量的利伐沙班及其他直接口服抗凝藥。   

7．特殊情況下的心肺復蘇與心搏驟停后腦損傷救治    

該刊就特殊情況下心肺復蘇術、心搏驟停后腦損傷刊發(fā)專題綜述。窒息、創(chuàng)傷、肺栓塞、意外低體溫、過敏性休克、COVID-19、孕期及圍術期等特殊情況，在心搏驟停中所占比例日漸增加。Soar等檢索了Medline與國際復蘇共識委員會相關數據庫的文獻，發(fā)現此類心搏驟停大多有可事先識別或預防的原因，對救治時間要求很高。隨著心搏驟?；颊咝姆螐吞K后生存率的日益升高，應逐漸重視改善生存患者的神經功能預后及其生活質量。Perkins等采用相同檢索方法，發(fā)現腦損傷是心肺復蘇后最常見的后遺癥，其嚴重程度不一，輕則發(fā)生腦部輕微損傷，重則發(fā)生腦部嚴重損害，甚至腦干死亡。盡早實施心肺復蘇術、除顫、恢復正常生理功能及實施目標體溫管理，有助于最小化腦損害，出院后對患者進行隨訪或行康復治療有助于恢復患者認知、情感以及生理損害。不論何種情況，針對心搏驟停的救治都具有時間敏感性，最有效的救治是及早給予救治措施；盡早進行心肺復蘇可提高患者生存率，盡早開展相應救治措施亦可減少腦損害。   

8．急性呼吸窘迫綜合征的研究進展    

COVID-19大流行導致急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)發(fā)病率增加，其高病死率及目前尚缺乏有效治療藥物，對臨床及科研人員帶來極大挑戰(zhàn)。Meyer等檢索了截至2020年12月14日收錄于PubMed的相關文章，對ARDS流行病學與危險因素、診斷方法、治療措施及正開展的研究進行綜述。結果提示，細菌性與病毒性肺炎是ARDS最常見危險因素；目前僅能依據臨床標準診斷ARDS，尚缺乏可確診ARDS的單一診斷試驗；對ARDS患者行肺保護通氣策略[潮氣量<6 ml/kg且平臺壓<30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)]、使用PEEP、采取俯臥位通氣、短期使用神經肌肉阻滯劑，行限制性輸液、使用維生素C以及對ARDS重癥患者行ECMO治療或使用皮質類固醇類藥物進行治療或許有益。該文更關注COVID-19所致ARDS與其他原因所致ARDS的異同，發(fā)現COVID-19所致ARDS更易發(fā)生內皮功能紊亂、凝血功能障礙。未來應更關注何種治療方法可廣泛應用于各種原因所引起的ARDS，以及該選取何種生理學或生物學個體化策略以識別更多可治療的ARDS亞組患者。   

9．腰痛治療的研究進展    

腰痛包含一系列不同類型的疼痛，與腰椎相關結構、組織等關系密切。Knezevic等檢索相關數據庫，對腰痛治療現狀予以綜述。因引起腰痛的相關因素眾多，且影像及診斷注射的特異性較低，腰痛的診斷方法尚不明確。通常根據疼痛分類制訂治療措施，包括自我保健、藥物療法和非藥物療法(如物理療法和心理療法)。對難治性腰痛，可采用非手術療法(對神經病理性疼痛可采用硬膜外注射類固醇藥物和脊髓刺激療法，對機械性疼痛可采用射頻消融和關節(jié)腔內注射類固醇類藥物)和手術療法(對神經病理性疼痛采取減壓手術，對機械性疼痛采取椎間盤置換和椎間盤融合術)，但大多數療法僅解決單一、單獨原因所致腰痛。生物心理社會模型指出腰痛是生物、心理及社會因素相互作用的結果，應考慮跨學科制訂治療措施。未來有關腰痛的研究應關注改善診斷評估的準確性和客觀性，在制訂治療方案時應考慮其獨特的生物、心理和社會因素。  10．慢性疼痛治療的研究進展    

全世界30%以上的人患有慢性疼痛，慢性疼痛被視為是一種疾病。該刊對此刊發(fā)3篇專題綜述。Cohen等就慢性疼痛對患者產生何種影響予以回顧性綜述。疼痛可分為傷害性(來源于組織損傷)、神經病理性(來源于神經損傷)或可塑性(來源于敏感神經系統(tǒng))，上述分類會影響檢查和治療決策。在實踐過程中，患者所患不同類型疼痛的發(fā)生機制大部分存在重疊，應將疼痛分類視為1個連續(xù)整體。Fitzcharles等就來源于敏感神經系統(tǒng)的可塑性疼痛(第三類疼痛)的相關問題檢索文獻，發(fā)現此類疼痛的發(fā)生機制尚不清楚。此類疼痛所引起的癥狀表現為多灶性疼痛，疼痛范圍與疼痛感可能比預期的組織或神經損傷范圍更大且疼痛感更強烈，還會引起其他癥狀，如疲勞、睡眠、記憶和情緒問題。此類疼痛可單獨發(fā)生，也可并發(fā)于傷害性疼痛或神經病理性疼痛。此類疼痛治療措施不同于傷害性疼痛，使用抗炎和阿片類藥物、手術或注射的外周定向治療的效果不佳。進行情感支持的心理療法和保持身體健康，有助于患者康復并減少疼痛慢性化。推薦個性化、多模式、跨學科治療措施，可能包括藥物療法、心理療法、綜合療法和手術等。Knotkova等就慢性疼痛的神經調節(jié)相關問題予以回顧性綜述，著重就脊髓刺激療法予以討論。脊髓刺激療法包括深部腦刺激和運動皮質刺激、外周神經刺激以及非侵入性重復經顱磁刺激，經顱直流電刺激和經皮電神經刺激。低至中等質量證據表明，外周神經刺激對四肢神經病理性疼痛有效；低質量證據表明，外周神經刺激對伴或不伴腿痛的腰痛有效，也可預防偏頭痛。中等質量證據表明，非侵入性重復經顱磁刺激總體上對慢性疼痛無益。未來研究應著重評估所有神經調節(jié)療法的近期和遠期有效性。 

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網址: 2021年《The Lancet》發(fā)表麻醉學領域相關研究亮點精粹 http://www.gysdgmq.cn/newsview319602.html