醫(yī)院2021年等級評審?迎評工作要點分解（附工作日程安排表）
北京某院為迎接三級醫(yī)院評審工作列出十四項工作重點，特在此分享給大家以適應新評審標準，更好迎接評審。以下為正文內容：
2021年是醫(yī)院等級評審攻堅之年，是進一步提高醫(yī)院核心競爭力、強化醫(yī)院科學化、規(guī)范化、標準化管理、持續(xù)改進醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全的重要一年。目前，醫(yī)院評審各項準備工作扎實有序開展，評審準備工作取得階段性成績，但與全面達到三級綜合醫(yī)院標準要求的工作目標還存在一定差距。為進一步明確醫(yī)院評審“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針，鞏固評審準備工作成果，提高醫(yī)療質量，強化服務意識，提升醫(yī)院綜合實力，確保實現全面達到三級綜合醫(yī)院標準要求的工作目標，根據衛(wèi)健委發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》的要求，以2021年醫(yī)院工作報告為指導，對醫(yī)院等級評審工作再動員、再部署，不斷強化職責，各工作組、各科室共同協(xié)作，全面推進三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作，確保2022年5月前高質量通過北京市三級綜合醫(yī)院評審?，F就迎評年度工作要點部署如下：
一、科學分解評審細則
在深刻領會標準的前提下，制定切實可行的達標計劃和措施，將評審指標進一步細化分解落實到相關部門和科室，明確任務，責任到人，實行目標責任管理。
1.各科室以強化基礎管理、醫(yī)療安全、三基訓練、改善醫(yī)患關系、提高服務質量為重點，逐條逐項對照標準，嚴抓落實。
2.醫(yī)院評審工作要求保持常態(tài)運行，尤其是醫(yī)療質量管理核心制度、各級各類人員崗位職責、診療操作規(guī)程、醫(yī)德規(guī)范等，做到常抓不懈，形成慣性運轉。
3.應該達標而尚未完善的部分，認真進行查缺補漏，及時落實整改措施，力爭達標優(yōu)秀。
4.對于難度較大的質量和安全指標，醫(yī)院積極創(chuàng)造條件，制定切實可行計劃，逐步完善提高，確保評審前全面達標。
二、加強醫(yī)務人員管理，保證醫(yī)療安全
1.嚴格落實依法執(zhí)業(yè)。
對現有在崗人員進行資質認定。嚴格制訂準入制度，醫(yī)務人員經過系統(tǒng)、規(guī)范的理論學習和專業(yè)技術操作培訓，并取得培訓考核合格證后方可從事診療工作，最終達到規(guī)范執(zhí)業(yè)，人盡其責。
2.重視新進人員培訓。
每年錄取到我院的新員工由相關部門統(tǒng)一崗前培訓，培訓內容包括法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責等，保證了新進人員的整體素質。
3.落實核心制度，提升執(zhí)行力。
醫(yī)院完善修訂了各項規(guī)章制度、服務流程，重心放在落實上。讓所有員工養(yǎng)成執(zhí)行規(guī)章制度，遵守服務流程的良好習慣。通過嚴抓“三基訓練”，努力把業(yè)務能力轉換為人員的素質。
4.強化風險管理，構建安全體系。
醫(yī)院制定全方位的預警方案和安全管理程序，定期進行風險評估，查找安全隱患。加強節(jié)假日、夜間、高危時段在崗情況，增強風險意識，及時通報安全信息。
三、提高醫(yī)療質量管理，確保長久持續(xù)改進
進一步完善院、科質量管理控制體系和醫(yī)療質量檢查指標標準體系，運用PDCA工作法，持續(xù)改進，不斷提高。
1.督導質量監(jiān)督檢查評價和反饋。要求各質量管理組織按職責和工作要求，堅持不定期和定期檢查；各相關職能部門日常不定期對臨床、醫(yī)技科室的工作質量進行檢查并將每次檢查結果及時反饋給相應科室，及時整改。
2.落實責任追究制和目標責任制。把醫(yī)療質量和安全的各項目標落實到科室，科室落實到個人，每月全面檢查，逐級分解，層層落實責任目標情況。
四、病歷質量常抓不懈，嚴格管理貫穿全程
病歷質量控制是醫(yī)院長抓不懈的主題，醫(yī)院加強對病歷的實時監(jiān)控，對運行病歷不定期檢查。
1.不定期行病歷專項檢查，對檢查中發(fā)現的問題逐條登記，并現場與相關人員溝通反饋。
2.重視對手術記錄、危重病人搶救記錄、各種知情談話記錄等重要內容進行檢查，確保記錄準確、及時、完整、到位。
3.重視病歷環(huán)節(jié)質量，對全院醫(yī)療文書抽查，對檢查中存在的和潛在的問題及時反饋，提出處理意見和整改措施，并進行追蹤檢查，不斷提高醫(yī)院病歷整體合格率。
4.加強終末病案管理，對于所有病歷出科前進行質控。
5.制訂《2021醫(yī)院病歷書寫乙級、丙級病歷考核管理辦法》，提高甲級病案率，杜絕丙級病歷。
五、強化合理用藥管理，不斷提高診療水平
1.按《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對抗菌藥物分級管理進行嚴格督導。要求相關部門定期對臨床抗菌藥物使用情況進行檢查評價，對問題突出的科室和個人嚴肅處理。
2.明確科室主任為抗菌藥物合理應用的第一責任人。
3.開展抗菌素分級使用、處方點評工作。防止隨意使用高級抗菌藥物和抗菌藥物濫用的現象，促進藥物的合理使用。
4.規(guī)范腫瘤化學治療藥物、激素類藥物及其他特殊藥物的管理，相關員工知曉管理要求并遵循執(zhí)行。
5.積極開展臨床藥師工作，提高臨床合理用藥。
六、高度重視院內感染，全面提高防控水平
1.要求相關職能部門定期進行預防、控制醫(yī)院感染相關知識的培訓，認真落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)院感染的監(jiān)控措施。
2.進一步豐富醫(yī)院感染監(jiān)測手段，最終將有效防止院內交叉感染的發(fā)生，使醫(yī)院感染管理工作有新的提高。
3.結合疫新冠肺炎疫情，開手衛(wèi)生、院感知識競賽等活動，全面提高防控水平。
七、加強門急診管理，全面提升對患者診斷及急救能力
在努力改善門、急診設施條件，優(yōu)化服務流程，落實便民設施，增強服務能力的基礎上，重點落實以下工作：
1.進一步提高門診預約率及專家出診率，滿足患者就診需要。
2.嚴格執(zhí)行首診負責制，提高門、急診診治能力，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好，會診迅速到位。
3.加強對急危重癥患者和急診綠色通道的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。
4.加強急診急救人員的業(yè)務培訓，進一步提高診療水平和突發(fā)事件的應急能力。
5.加強門診預檢分診、發(fā)熱門診、住院患者管理，嚴格院內工作人員管理，強化醫(yī)院感染防控要求，全力打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。
6.完成豐臺區(qū)云崗急救站建設并投入運行，開通急危重癥綠色通道，開展“胸痛中心、卒中中心、孕產婦搶救中心、多發(fā)傷急救中心”建設。
八、加快技術能力建設
1.開展醫(yī)療核心制度落實、心肺復蘇、手衛(wèi)生、應急演練等專項工作，對核心技術能力進行重點攻關，提升技術實力。
2.積極開展心腦血管介入診療技術，推進呼吸內科、神經內科重癥監(jiān)護室建設。
3.積極開展三、四級手術及微創(chuàng)手術，加快技術能力提升。以胸部微創(chuàng)技術為特色，打造北京西南地區(qū)的肺癌診治中心。
4.開設國家標準化代謝診療中心，推廣多學科診療門診、亞專業(yè)門診。
5.開展口腔科二級學科建設及多專業(yè)數字化精準診療。
6.完善重點學科建設與管理機制，開展學科評估，優(yōu)化學科布局，采取多種模式和形式加強與三級甲等醫(yī)院合作，促進醫(yī)院各專業(yè)學科發(fā)展。
7.深層次完善護理管理體系，穩(wěn)步推進崗位管理，優(yōu)化配置護理人力，提高工作效率。
8.積極開展檢查檢驗新項目，提高工作效率滿足臨床科室需求，完成臨床細胞分子遺傳學增項及PCR實驗室備案，開展核酸檢測項目。
九、加強醫(yī)療質量管理
1.以“優(yōu)化崗位管理、培育創(chuàng)新能力”為重點，強化“三?！薄八闹亍惫芾?，加強環(huán)節(jié)質控。
2.擴大臨床路徑的覆蓋率，提高入徑率及完成率，為DRGs付費模式的實施奠定基礎。
3.完善醫(yī)療糾紛防范體系建設，關口前移，加強預警機制，及時發(fā)現、處理隱患和糾紛苗頭。
4.以提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性為重點，加強醫(yī)院感染管理。加大職業(yè)暴露、院感暴發(fā)、醫(yī)療廢物遺撒等應急演練，提升全院應急管理能力。
5.提升醫(yī)?？茖W化、精細化管控能力，開展保障醫(yī)?；鸢踩珜ｍ椪喂ぷ鳎_保各項醫(yī)保政策得到準確、有效執(zhí)行。
十、深化服務內涵
1.完善門診一站式服務，實施分時段精準預約，優(yōu)化分診排隊流程。
2.開展護理服務提升年活動，深化“女兒式病房”服務理念，營造溫馨護理文化。
3.開展傷口、造口、婦科保健、糖尿病教育等?？谱o理門診。
3.開展社區(qū)居家護理服務，提升對重點人群、重點疾病的健康管理服務效率。詮釋“智慧家醫(yī)”內涵，開展居家醫(yī)養(yǎng)結合、送藥上門等惠民服務。
4.加強醫(yī)聯(lián)體建設，擴大醫(yī)聯(lián)體輻射范圍，加大對基層機構人員培養(yǎng)、學科建設與質量管理的扶持力度，推進醫(yī)聯(lián)體合作的深度與廣度。
十一、統(tǒng)一評審標準
1.推進職能部門及臨床醫(yī)技科室評審工作痕跡化管理，實現評審員同質化，規(guī)范管理文檔。
2.消除管理盲區(qū)，持續(xù)改進醫(yī)療質量，適時開展模擬檢查，鞏固評審成果。
十二、加強各職能部門工作，保障醫(yī)院正常運行
1.進一步強化后勤保障、醫(yī)德醫(yī)風建設、科研教學、應急管理、人事管理、院務公開、紀檢法制、財務管理等工作。
2.在重點關注醫(yī)療安全的同時，全面抓好藥品、食品、消防、設備、車輛和財物等安全工作，積極開展安全督導檢查，預防重特大安全事故發(fā)生，確保醫(yī)院無安全責任事故發(fā)生。
十三、嚴格督導檢查及模擬自評
按照三級醫(yī)院等級評審相關細則標準，對全院的醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)技、其他機關職能部門等工作質量進行嚴格的檢查及督導。
1.評審辦及各專業(yè)小組定期深入科室，對照標準，認真督導檢查。對查出的問題反饋到位、指導到位、處罰到位、糾正到位。全院各部門和科室按照醫(yī)院等級評審迎評工作明細表進度，保質達到預期指標，日常檢查過程中發(fā)現問題，在院周會上點名通報，并限期整改。
2.按照“追蹤檢查法”，組織本院或外院專家，進行專項及全面模擬檢查。著力查找存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定持續(xù)整改措施，追蹤落實整改結果，推動全院評審準備工作持續(xù)深入開展。
十四、確保按時限完成預期指標
附：2021年醫(yī)院等級評審工作計劃日程表（時間倒排表）
延伸閱讀：
三級醫(yī)院評審標準（2020年版）涉及法律法規(guī)
第一部分 前置要求
一、依法設置與執(zhí)業(yè)
《醫(yī)療機構管理條例》
《醫(yī)療機構基本標準（試行）》
《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》
《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》
《醫(yī)療機構管理條例實施細則》
《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》
《護士條例》
《中華人民共和國藥品管理法》
《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》
《中華人民共和國母嬰保健法》
《人體器官移植條例》
《中華人民共和國獻血法》
《中華人民共和國傳染病防治法》
《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》
《醫(yī)療事故處理條例》
《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》
《麻醉藥品和精神藥品管理條例》
《易制毒化學品管理條例》
《處方管理辦法》
《放射診療管理規(guī)定》
《中華人民共和國職業(yè)病防治法》
《中華人民共和國廣告法》
《醫(yī)療廣告管理辦法》
二、公益性責任和行風誠信
《醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》
《中華人民共和國統(tǒng)計法》
《醫(yī)療質量管理辦法》
《醫(yī)學科研誠信和相關行為規(guī)范》
三、安全管理與重大事件
第二部分 醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數據
第三章 重點專業(yè)質量控制指標（13項）
一、麻醉專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2015年版）
二、重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2015年版）
三、急診專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2015年版）
四、臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2015年版）
五、病理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2015年版
六、醫(yī)院感染決管理醫(yī)療質量控制指標（2015年版
七、臨床用血質量控制指標（2019年版）
八、呼吸內科專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2019年版）
九、產科專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2019年版十、神經系統(tǒng)疾病醫(yī)療質量控制指標（2020年版）
十一、胃病專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020年版）
十二、護理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020年版）
十三、藥事管理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020年版）
第五章 重點醫(yī)療技術臨床應用質量控制指標
一、國家限制類醫(yī)療技術（15個技術）
二、人體器官捐獻、獲取與移植技術（8項）
第三部分 現場檢查
第一章 醫(yī)院功能與任務
一 、 依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃
二 、 堅持醫(yī)院的公益性，把社會效益放在首位 ，履行相應的社會責任和義務
《中華人民共和國傳染病防治法》
《中華人民共和國食品安全法》
《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》
《國家基本藥物臨床應用指南》
《國家處方集》
三、 促進醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務
四 、 承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治
第二章 臨床服務質量與安全管理
一、醫(yī)療質量管理體系和工作機制
《醫(yī)療質量管理辦法》
二、醫(yī)療質量安全核心制度
《醫(yī)療質量管理辦法》
《醫(yī)療質量安全核心制度要點》
三、醫(yī)療技術臨床應用管理
《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》
四、醫(yī)療安全風險防范
《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》
五、診療質量保障與持續(xù)改進
《傳染病防治法》
《放射診療管理規(guī)定》
《血液透析器復用操作規(guī)范》
《放射診療許可證》
《大型醫(yī)用設備配置許可證》
六、護理質量保障與持續(xù)改進
《護士條例》
《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》
《護理分級》（WS/T 431-2013）
《醫(yī)療質量安全核心制度要點》
《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》
《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》
《新生兒病室建設與管理指南（試行）》
《醫(yī)療機構新生兒安全管理制度（試行）》。
七、藥事管理與臨床藥學服務質量保障與持續(xù)改進
《處方管理辦法》
八、檢查檢驗質量保障與持續(xù)改進
九、輸血管理與持續(xù)改進
《中華人民共和國獻血法》
《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》
《臨床輸血技術規(guī)范》
十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進
《醫(yī)院感染管理辦法》
《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》
《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》
十一、中醫(yī)診療質量保障與持續(xù)改進
《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》
第三章 醫(yī)院管理
一、管理職責與決策執(zhí)行機制
二、人力資源管理
《公立醫(yī)院領導人員管理暫行辦法》
《中華人民共和國勞動法》
三、財務和價格管理
《中華人民共和國會計法》《政府會計制度》
《醫(yī)院財務制度》
《中華人民共和國預算法 》
《醫(yī)療機構內部價格行為管理規(guī)定》
《中華人民共和國政府采購法》
《中華人民共和國招標投標法》
四、信息管理
《中華人民共和國網絡安全法》
《中華人民共和國統(tǒng)計法》
五、醫(yī)學裝備管理
六、后勤保障管理
七、應急管理
八、科研教學與圖書管理
《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》
《醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范》
《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》
九、行風與文化建設管理
《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》
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關于2021年全省電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價工作情況的通報—吉林省衛(wèi)生健康信息中心
醫(yī)院營養(yǎng)科工作手冊
關于印發(fā)2022年銀川市婦幼健康工作要點及任務分工的通知
規(guī)劃信息處2018年度重點工作落實情況
新增98家！2023電子病歷高評級醫(yī)院名單公示
省衛(wèi)生健康委2022年省政府重點任務工作要點及年度、季度目標
四川省疾病預防控制機構等級評審管理辦法
電子病歷分級評價標準發(fā)布 劃分9個等級
網址: 醫(yī)院2021年等級評審?迎評工作要點分解（附工作日程安排表） http://www.gysdgmq.cn/newsview348163.html
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