電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價，是二級公立醫(yī)院績效考核中唯一一個信息化方面的指標。日前，在國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局與國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司主辦的“2020年度二級公立醫(yī)院績效考核培訓會”上，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療信息化研究部主任舒婷，對二級公立醫(yī)院績效考核電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價工作要求做出了解讀。

電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價被納入三級公立醫(yī)院和二級公立醫(yī)院績效考核信息化要求部分，是因為這項指標是我國智慧醫(yī)院建設整體標準框架中的一塊基石，是我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設要求中的核心。

設立這一指標的目的，是考察我國建設多年的電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)，在實際應用中的水平究竟如何，其應用水平和結果也可以體現(xiàn)在績效考核這類考評活動中。

這類考評，要求醫(yī)療機構填報數(shù)據，那么數(shù)據的來源，從產生開始，到存儲、標準化清洗整理，到后期分析，再到產出指標結果，這個過程，如果沒有一套高效的信息系統(tǒng)來支撐，就很難產生高質量的數(shù)據。

因此，從提升整體信息化水平以及數(shù)據采集使用能力的角度來講，這套指標實際上是進一步加深了這方面的要求。

在我國智慧醫(yī)院建設標準框架中，電子病歷系統(tǒng)應用水平是智慧醫(yī)療的重點考察內容。

電子病歷系統(tǒng)應用水平的分級評價，關注點在“應用”二字上，不是考察電子病歷系統(tǒng)建設的水平，而是考察系統(tǒng)的應用水平。或者說，不僅僅關注系統(tǒng)里的功能點有多少，更要關注這些功能有沒有真正被用起來。

所以，這套標準，是要推廣國家行業(yè)標準，指引整個行業(yè)的發(fā)展：

1、全面評估各醫(yī)療機構現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應用水平評估和持續(xù)改進體系。

2、使醫(yī)療機構明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應當事先的功能，為各醫(yī)療機構提供電子病歷系統(tǒng)建設的發(fā)展指南，指導醫(yī)療機構科學、合理、有序地發(fā)展電子病歷系統(tǒng)，引導各醫(yī)院朝著提升醫(yī)療質量和績效水平的方向進步。

3、引導電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實用、信息共享、更趨智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質量與安全的有力工具。

4、電子病歷能完整、實時記錄診療活動相關數(shù)據，是采集各種醫(yī)療數(shù)據最客觀、準確、真實的數(shù)據源。

推進電子病歷相關標準規(guī)范，可以說十多年前就已經開始了，幾乎每一年都有新的相關政策要求。在評審評價項目中，電子病歷系統(tǒng)應用這項評價在完善自身的評價要求方面，做了相當多的工作。近期，國家也發(fā)出了文件《關于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價工作規(guī)程和專家管理辦法的通知》（國衛(wèi)醫(yī)研函[2021]7號）。

在評價電子病歷系統(tǒng)應用水平時，國家相關部門和機構比較關注的幾個要點，醫(yī)療機構也需要重點關注：

進一步推進以“電子病歷”為核心的醫(yī)院信息化建設基礎

全國醫(yī)院 

要求：電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價工作

醫(yī)院內部信息系統(tǒng)集成整合

醫(yī)療數(shù)據統(tǒng)一管理應用

臨床診療無紙化

探索：公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務的數(shù)據融合應用

醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和居民電子健康檔案系統(tǒng)數(shù)據共享

居民健康信息過渡到電子化

鼓勵：

門急診電子病歷系統(tǒng)應用

嘗試智能化臨床診療決策支持

醫(yī)療數(shù)據質量，數(shù)據安全有效應用

診療服務全流程閉環(huán)

電子病歷在績效考核中的分數(shù)設置，也體現(xiàn)了指標要引導大家前進的方向和目標：

在上圖中，2級以上意味著醫(yī)療機構已經開始建設電子病歷系統(tǒng)，是入門要求；4級意味著院內系統(tǒng)的整體整合，是二級公立醫(yī)院需要逐漸達到的水平，也是及格線的要求；而自身有需求也有要求的公立醫(yī)院，則要往4級之上努力。6級就意味著全院的系統(tǒng)實現(xiàn)了各種各樣的閉環(huán)，換句話說，就是醫(yī)院作為一個單體醫(yī)療機構，能夠實現(xiàn)的比較高的信息化水平；7級就要求實現(xiàn)區(qū)域間的數(shù)據共享，醫(yī)療機構與平臺、社區(qū)、醫(yī)聯(lián)體之間的信息交融；8級就需要更加延伸到智慧化的建設和智能應用，新技術引進等等。

電子病歷分級評價標準（2018版）

電子病歷分級評價標準（2018版）做出了一個重要調整，就是更加關注數(shù)據質量，將數(shù)據質量考察單獨作為一個維度提出來。

數(shù)據質量考察 

數(shù)據標準化與一致性：考察對應評價項目中關鍵數(shù)據項內容與字典數(shù)據內容的一致性。

數(shù)據完整性：考察對應項目中必填數(shù)據的完整情況，常用項數(shù)據的完整情況。必填項是記錄電子病歷數(shù)據時必須有的內容，常用項是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質量管理應用時所需要的內容。

數(shù)據整合性：考察對應項目中的關鍵數(shù)據與相關項目（或系統(tǒng)）對應項目可否對照或關聯(lián)。

數(shù)據及時性：考察對應項目中實踐相關項完整性、邏輯合理性。

總得分（50%）：∑（每項目功能級別數(shù)X應用范圍比例X數(shù)據質量系數(shù)）

指標數(shù)據采集情況

二級醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應用水平應達到的目標 

四級：全院信息共享，醫(yī)療決策支持

整體要求：

患者就醫(yī)全流程信息（用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術等處理）的信息在全院范圍內安全共享；

藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能。

局部要求：

通過數(shù)據接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據交換；

住院系統(tǒng)具備提供至少1項基于基礎字典與系統(tǒng)數(shù)據關聯(lián)的檢查功能。

4級應該作為二級公立醫(yī)院未來幾年發(fā)展的目標，醫(yī)療機構在關注信息化建設的同時，更要關注建設完之后的應用效果。如同不能統(tǒng)一，建設完成之后形成信息孤島，應用是非常有限的。醫(yī)療機構應該從自身實際情況出來，實事求是地為自己設立目標。

評價管理 

評審流程：制度化、無紙化、閉環(huán)化

資料留存：一院一檔，處處留痕

評價方法：客觀數(shù)據、實證材料、現(xiàn)場審查、現(xiàn)場抽查

專家團隊：評分制度，定期培訓，人員更迭，規(guī)范管理

省級推進：2020年度已完成18個省和省級專家的初步培訓

近幾年來，各省也非常積極，基本上都有自己相應的政策要求來推進。還有一些省份將這項工作納入到每年度對省內醫(yī)療機構的考核評價指標中去，甚至高于國家要求。

根據2019年的考核情況，二級公立醫(yī)院信息化人員數(shù)量明顯少于三級公立醫(yī)院，甚至達不到全國平均水平。同時，從2019年度不同級別醫(yī)院信息化人員人均服務床位數(shù)來看，二級公立醫(yī)院信息化人員人均服務將近80張床位。這些情況也進一步表明，醫(yī)療機構需要在信息化人才建設方面加大投入力度。

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