體重管理隨訪(fǎng)表

此問(wèn)卷服用產(chǎn)品開(kāi)始每天必填，希望大家配合)

基本信息

*1.

隨訪(fǎng)日期

*2.

姓名

*3.

性別

男女

*4.

體征

體重(kg)腰圍(cm)

勻初態(tài)服用情況

*5.

勻初態(tài)服用量

未服用1袋/天2袋/天3袋/天

*6.

有無(wú)腸胃癥狀

無(wú)有

*7.

有無(wú)飽腹感

無(wú)有

*8.

腸胃功能有無(wú)改善

無(wú)有

*9.

睡眠質(zhì)量是否改善

否是

10.

往年冬季體重有無(wú)明顯變化

沒(méi)注意/不記得無(wú)有（多少g?）

生活方式

*11.

就餐情況 【多選題】

早餐午餐晚餐夜宵

*12.

哪餐前至少0.5~1 h有饑餓感 【多選題】

早餐午餐晚餐無(wú)

*13.

餐后飽腹感（早餐）

7~8成飽剛剛好略微飽了一點(diǎn)吃撐了

*14.

餐后飽腹感（午餐）

7~8成飽剛剛好略微飽了一點(diǎn)吃撐了

*15.

餐后飽腹感（晚餐）

7~8成飽剛剛好略微飽了一點(diǎn)吃撐了

*16.

午/晚餐變動(dòng)較大的是（主食類(lèi)）

主食增多主食減少主食量無(wú)明顯變化無(wú)主食主食種類(lèi)有變化

*17.

午/晚餐變動(dòng)較大的是（素菜類(lèi)）

素菜增多素菜減少素菜量無(wú)明顯變化無(wú)素菜

*18.

午/晚餐變動(dòng)較大的是（甜品類(lèi)）

甜品增多甜品減少甜品無(wú)明顯變化無(wú)甜品

*19.

午/晚餐變動(dòng)較大的是（葷菜類(lèi)）

葷菜類(lèi)增多葷菜類(lèi)減少葷菜類(lèi)量無(wú)明顯變化無(wú)葷類(lèi)葷菜種類(lèi)有變化

*20.

午/晚餐變動(dòng)較大的是（葷湯類(lèi)）

葷類(lèi)湯增多葷類(lèi)湯減少葷類(lèi)湯無(wú)明顯變化無(wú)湯類(lèi)

*21.

餐間飲食 【多選題】

無(wú)早餐~午餐間午餐~晚餐間晚餐后

*22.

是否吃水果

否是(什么水果 、幾個(gè))

*23.

喝水量

0~1000 ml1000~1500 ml1500~2000 ml2000~3000 ml≥3000 ml

*24.

最近是否喝飲料

否是(什么飲料，多少ml)

*25.

運(yùn)動(dòng)情況：

類(lèi)型時(shí)間（min）步數(shù)

問(wèn)卷星 提供技術(shù)支持

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