編譯整理：張仁亞，王強

簡介

對于淋巴結腫大來說，細針穿刺細胞學檢查是一項準確、微創(chuàng)、且性價比高的活檢方法。這一方法用于感染性或反應性病變、轉移性惡性腫瘤的診斷應該說沒什么大問題，但用于淋巴瘤診斷可能還存在不同觀點。此外，臨床實踐中可能會存在諸多診斷陷阱及誤診誤判。由于很多情況下細針穿刺細胞學檢查是第一道檢查手段，因此病理醫(yī)師需要了解相關問題并避免由此帶來的誤判及對患者后續(xù)處理的影響。

新加坡病理專家Nga ME在《Acta Cytol》雜志發(fā)表綜述，詳盡介紹了淋巴結細針穿刺活檢中可能存在的解讀錯誤，尤其關注了假陰性及假陽性診斷以及腫瘤分類中的錯誤。從擴充鑒別診斷范圍的角度來說，還討論了一些所謂“燈下黑”（fly below the radar）的病種。該文還討論了相關假陰性、假陽性診斷中的一些具體原因及少見病種。為幫助大家更好的了解相關知識點并指導臨床實踐，我們選擇該文中的重要信息編譯介紹如下。

知識點簡介

1.可能做出假陰性診斷的情況

原因1：病變中或診斷標本中惡性病變少，或與非腫瘤性細胞混雜在一起。具體如僅部分淋巴結受累，或可診斷的細胞少。相關病種如轉移性惡性腫瘤，經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤，富于T細胞/組織細胞的大B細胞淋巴瘤，間變性大細胞淋巴瘤。

注意事項或相關線索：多次穿刺；對于細胞少或質量欠佳的涂片標本，則考慮組織學活檢，尤其是臨床可疑的情況下，如老年患者、大而圓形或融合的淋巴結、淋巴結腫大持續(xù)或進行性增大，已知有惡性腫瘤病史；制作細胞塊并加做細胞免疫化學可能會有幫助。還要注意的是，囊性淋巴結是有問題的，考慮囊性轉移，如轉移性口咽部鱗狀細胞癌；也可能是非淋巴結病變，如鰓裂樣囊腫。

圖1.（左）結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤，其中典型R-S細胞罕見（圓圈所示），可能會誤判為免疫母細胞。（右）口咽部鱗狀細胞癌，囊性轉移，僅見少許片狀的病變細胞（右上角）。

原因2：伴混合性淋巴細胞的淋巴增殖性疾病。具體病種及注意事項分別為：

A：濾泡性淋巴瘤，低級別邊緣帶淋巴瘤，富于T細胞/組織細胞的大B細胞淋巴瘤。流式細胞學可能有助于濾泡性淋巴瘤、邊緣帶淋巴瘤的診斷，但并非總是如此。對于細胞少或質量欠佳的涂片標本，則考慮重新穿刺或組織學活檢，尤其臨床可疑的情況下。

B：血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤，外周T細胞淋巴瘤。T細胞淋巴瘤要注意尋找小至中等的細胞，細胞核扭曲或不規(guī)則。臨床上，患者一般為全身淋巴結腫大，且有全身癥狀，如體重減輕。

圖2.邊緣帶淋巴瘤，為混合性淋巴細胞，主要為小至中等的淋巴細胞，可能會類似反應性淋巴細胞表現(xiàn)；左圖左下角可見可染體巨噬細胞。

圖3.（左）伴混合性淋巴細胞群的低級別濾泡性淋巴瘤；（右）外周T細胞淋巴瘤，核膜有不規(guī)則表現(xiàn)。

C：EBV導致的多形性淋巴增殖性疾病。在免疫缺陷患者要提高警惕；如果臨床可疑而細胞學并不確定，可以考慮切除活檢。

原因3：良性與惡性病變存在重疊的表現(xiàn)；具體如肉芽腫、壞死。這種情況下的病變及注意事項分別為：

A：伴肉芽腫的惡性腫瘤，具體如經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤，轉移性鼻咽癌，鱗狀細胞癌，生殖細胞瘤/精原細胞瘤。這種情況下的肉芽腫一般較小，僅有少量上皮樣細胞，且可能并不伴壞死。臨床可疑惡性腫瘤的情況下，病理醫(yī)師要提高警惕，注意仔細的尋找可能極少量的惡性腫瘤細胞。

B：伴廣泛壞死的惡性病變而類似感染，如高級別的非霍奇金淋巴瘤、轉移性惡性腫瘤、治療后的惡性腫瘤。有惡性病史、但查見廣泛壞死的情況下，可能提示治療所致，或者提示轉移性高級別惡性腫瘤。細胞免疫化學檢測及細胞塊免疫組化可能有助于確定壞死細胞的性質，如CK。

2.可能做出假陽性診斷的情況。

原因1：類似淋巴增殖性病變的反應性淋巴組織病變，具體如比例異常的大淋巴細胞。這種情況下的病變及注意事項分別為：

A：取材自生發(fā)中心而類似彌漫大B細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤。如果細胞密度低、尤其是混合性淋巴細胞的情況下，診斷淋巴瘤要慎重。

B：反應性淋巴增生，具體如類似霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤的傳染性單核細胞增多癥、COVID-19疫苗接種后反應。這種情況要注意結合病毒性疾病病史、疫苗接種史。形態(tài)學要注意細胞大小和成熟是存在譜系的，而不是非典型細胞截然不同的表現(xiàn)。

C：類似非霍奇金淋巴瘤的Kikuchi-Fujimoto淋巴結炎（組織細胞壞死性淋巴結炎）導致淋巴結腫大。對于年輕成人，要高度警惕這一可能，尤其是亞洲人；形態(tài)學注意尋找核碎裂的碎屑以及新月形組織細胞。

D：類似非霍奇金淋巴瘤的生發(fā)中心進行性轉化。這種情況難以鑒別，可能需要切除后借助免疫組化來評估結構表現(xiàn)。

圖4.Kikuchi-Fujimoto淋巴結炎（組織細胞壞死性淋巴結炎），伴大量活化的大淋巴細胞，可能會類似伴大細胞形態(tài)的淋巴瘤；具有顯著的新月體樣組織細胞。

原因2：類似惡性病變的良性非淋巴結病變，具體如皮膚附屬器、涎腺、軟組織/皮下組織的腫瘤。這種情況下的病變及注意事項分別為：

A：良性皮膚附屬器病變，如類似轉移癌的毛母質瘤。要注意結合臨床，毛母質瘤發(fā)生于兒童或年輕人，被覆皮膚不易移動。細胞學上有特征性的鬼影細胞。

圖5.毛母質瘤，基底樣細胞形成擁擠表現(xiàn)，細胞核深染；有核的上皮樣細胞轉化為鬼影細胞。

B：良性涎腺病變，如Warthin瘤、類似轉移性鱗狀細胞癌的淋巴上皮性囊腫。Warthin瘤中為少許散在、退行性變的橘黃色嗜酸性細胞，而鱗狀細胞癌中為擁擠的惡性細胞；注意結合臨床病史，如頭頸部鱗狀細胞癌病史。

C：支氣管源性囊腫伴非典型細胞，會類似轉移性鱗狀細胞癌。這種情況要注意結合頭頸部惡性腫瘤病史，并結合影像學及內(nèi)鏡等所見。

圖6.（左）Warthin瘤，可見非典型的橘黃色細胞，非常類似角化型鱗狀細胞癌。（右）轉移性鱗狀細胞癌，可見細胞學有惡性特征的細胞形成擁擠、無序的片狀結構。

D：類似小淋巴細胞淋巴瘤的淋巴管瘤。淋巴管瘤細針穿刺時可能會有部分液體；其小淋巴細胞的染色質形態(tài)溫和；要注意結合影像學。

E：間質腫瘤，具體如梭形細胞型/多形性脂肪瘤、施萬細胞瘤。這種情況下，制作細胞塊并評估細胞形態(tài)、加做細胞免疫化學會有幫助。

——未完待續(xù)——

參考文獻

[1]Nga ME. Pitfalls in Lymph Node Fine Needle Aspiration Cytology. Acta Cytol. Published online December 20, 2023.

doi:10.1159/000535906

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