Renal Extracorporeal Lithotripsy

Hassan Manzoor; Shady W. Saikali.

Author Information

Last Update: July 31, 2021.

Go to:

腎體外碎石術(shù)是一種利用沖擊波打碎腎結(jié)石的手術(shù)，這些結(jié)石可以通過(guò)泌尿道被排出。這是治療腎結(jié)石的唯一一種真正無(wú)創(chuàng)的門(mén)診手術(shù)。這項(xiàng)活動(dòng)概述了體外沖擊波碎石術(shù)，并強(qiáng)調(diào)了跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)在評(píng)估接受此手術(shù)的患者中的作用。

目標(biāo)：

確定腎體外碎石術(shù)的適應(yīng)癥。

描述有關(guān)腎體外碎石術(shù)的設(shè)備、人員、準(zhǔn)備和技術(shù)。

回顧腎體外碎石術(shù)的潛在并發(fā)癥及其臨床意義。

概述用于改善護(hù)理協(xié)調(diào)和溝通的跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)策略，以推進(jìn)腎體外碎石術(shù)并改善結(jié)果。

   腎結(jié)石給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。在美國(guó)，腎結(jié)石的患病率從 1970 年的 3.8% 上升到 2010 年的 8.8%，每年的醫(yī)療保健費(fèi)用為 38 億美元。據(jù)估計(jì)，每年有超過(guò) 50 萬(wàn)人因腎結(jié)石問(wèn)題到急診室就診。最常見(jiàn)的癥狀包括血尿、腰部、腹股溝或腹部疼痛。

     有許多治療方法可用于治療腎結(jié)石。它們的范圍從完全非侵入性的門(mén)診手術(shù)到需要住院并增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的侵入性手術(shù)。體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL) 是一種真正的非侵入性手術(shù)，與使用的其他外科治療方法不同，例如逆行腎內(nèi)手術(shù) (RIRS) 和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL)。ESWL 的功效在于產(chǎn)生沖擊波，然后聚焦在身體內(nèi)的結(jié)石。它能夠?qū)Ⅲw內(nèi)的結(jié)石粉碎成更小的部分，這些部分是可以自發(fā)排出。

     由于軟組織的密度差異最小，沖擊波以最小的能量消耗在身體中傳播。在結(jié)石流體界面，密度有顯著差異，加上小區(qū)域內(nèi)大量集中的多個(gè)沖擊波，產(chǎn)生了顯著的能量消耗。通過(guò)不同的機(jī)制，這種能量可以克服結(jié)石的抗拉強(qiáng)度，導(dǎo)致碎裂。重復(fù)這個(gè)過(guò)程會(huì)導(dǎo)致結(jié)石粉碎成小碎片，然后結(jié)石可以無(wú)痛地自發(fā)地排出。

一、解剖學(xué)和生理學(xué)

     結(jié)石可以在從腎臟到尿道的任何地方的泌尿道中形成。它們可以在腎盞系統(tǒng)、輸尿管腎盂交界處、輸尿管或膀胱中形成。結(jié)石形成的生理學(xué)是復(fù)雜的，有許多因素在起作用。大多數(shù)腎結(jié)石始于腎臟中的蘭德?tīng)柊邏K。它是沉積在腎乳頭間質(zhì)組織中的鈣斑。在草酸鈣結(jié)石形成者中，鈣化總是位于亨勒袢的基底膜中。人們認(rèn)為這是形成泌尿系結(jié)石的地方。這些斑塊最初從腎尿路上皮下方的膜開(kāi)始，然后逐漸增大進(jìn)入泌尿系統(tǒng)，直到斑塊區(qū)域暴露于尿液中。一旦它們與尿液持續(xù)接觸，晶體層通常開(kāi)始通過(guò)聚集和外延在病灶上組織上生長(zhǎng)起來(lái)。尿液中結(jié)晶過(guò)飽和是所有腎結(jié)石病例中常見(jiàn)的現(xiàn)象。草酸鈣結(jié)石是最常見(jiàn)的尿石癥，當(dāng)尿液 pH 值低于 7.2 時(shí)往往會(huì)形成草酸鈣結(jié)石以及尿酸結(jié)石。酸性尿（不是高尿酸尿）是尿酸結(jié)石形成的主要原因。以磷酸鈣為主的結(jié)石傾向于在堿性更強(qiáng)的尿液中形成。最常見(jiàn)的腎結(jié)石是含鈣的，其次是尿酸鹽結(jié)晶。

二、適應(yīng)癥

    沖擊波碎石術(shù) (SWL) 和其他治療方式之間的選擇取決于幾個(gè)因素，包括結(jié)石大小、結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石成分等。選擇治療方式的另一個(gè)綜合因素是患者的偏好和期望。對(duì)于非鹿角結(jié)石，SWL 小于 2 cm 的腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石被認(rèn)為是可行的一線(xiàn)治療方法。對(duì)于大于 2 厘米的結(jié)石，SWL 的成功率要低得多。如果患者不適合全身麻醉，SWL 可以考慮用于較大的結(jié)石，因?yàn)樗梢栽诰植柯樽砘蜢o脈鎮(zhèn)靜下進(jìn)行。治療較大結(jié)石（最大尺寸大于 15 mm × 15 mm）時(shí)應(yīng)考慮放置輸尿管支架。它最大限度地降低了大結(jié)石發(fā)生 SWL 后絞痛和梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。

三、結(jié)石位置

   結(jié)石位置是 SWL 成功率的重要預(yù)測(cè)因素。下盞 (LC) 中的結(jié)石和其他位置的結(jié)石一樣可以被 SWL 破碎，但由于下極的依賴(lài)性，SWL 后結(jié)石碎片的清除率會(huì)降低。大于 10 毫米的下極結(jié)石采用 SWL 進(jìn)行治療，與同一區(qū)域的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) (PCNL) 相比，其無(wú)結(jié)石率 (SFR) 的結(jié)果更低。

    結(jié)石成分以及可見(jiàn)度對(duì) SWL 的結(jié)果也有重大影響。SWL 容易破碎尿酸結(jié)石；然而，由于它們是射線(xiàn)可透的，因此有時(shí)無(wú)法在透視中看到。一水草酸鈣、胱氨酸和磷酸鈣結(jié)石被認(rèn)為相對(duì)抗 SWL；然而，它們通常具有可變的成分，使其易于碎片化。結(jié)石密度由 CT 掃描中的 Hounsfield 單位 (HU) 測(cè)量，是進(jìn)行 SWL 之前要考慮的另一個(gè)因素。幾項(xiàng)研究表明，隨著 HU 的增加，SFR 會(huì)降低。

     除了結(jié)石因素外，一些患者因素決定了特定患者腎結(jié)石的治療選擇。肥胖為手術(shù)臺(tái)定位和射線(xiàn)照相質(zhì)量帶來(lái)了挑戰(zhàn)。小于 10 至 11 厘米的皮膚到結(jié)石距離是 SWL 后較高 SFR 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。同樣，較高的體重指數(shù)（BMI，超過(guò) 30 kg/m2）與成功率降低有關(guān)。解剖學(xué)異常，如腎盞憩室、腎臟旋轉(zhuǎn)和腎臟融合，需要仔細(xì)評(píng)估和明智地使用 SWL。 逆行腎內(nèi)手術(shù) (RIRS) 正在成為 SWL 的替代方案。與 SWL 相比，RIRS 具有更高的成功率和更低的再治療率，尤其是在治療可透光結(jié)石時(shí)。

三、禁忌癥

    妊娠期體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL) 與許多并發(fā)癥有關(guān)，包括低出生體重、流產(chǎn)和胎盤(pán)移位。因此，SWL 在懷孕期間是禁忌的。主動(dòng)脈瘤患者如果接受 SWL，出血和破裂的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。具有出血素質(zhì)或正在服用抗血小板、抗血栓或抗凝藥物的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加。在手術(shù)前很好地停止這些藥物是必不可少的。在高?；颊咧?，如果持有這些藥物不安全，應(yīng)推遲 SWL，或應(yīng)與患者討論替代治療計(jì)劃（如輸尿管鏡檢查），因?yàn)樗梢栽诳鼓颊咧羞M(jìn)行。嚴(yán)重或未經(jīng)治療的高血壓是 SWL 后出血和腎周血腫的重要危險(xiǎn)因素，并且是絕對(duì)禁忌癥。感染結(jié)石、未經(jīng)治療的尿路感染甚至菌尿患者如果接受 ESWL，則患腎盂腎炎、菌血癥和敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

四、設(shè)備

    在體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL) 中，碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波并聚焦在結(jié)石上以將其分解。碎石機(jī)根據(jù)沖擊波產(chǎn)生的潛在機(jī)制進(jìn)行劃分。目前存在三種類(lèi)型的沖擊波發(fā)生器：液電式、電磁式和壓電式。液電產(chǎn)生空化氣泡。氣泡通過(guò)膨脹然后立即坍塌產(chǎn)生高能壓力波。沖擊波在撞擊反射器后被聚焦。電磁式產(chǎn)生磁場(chǎng)。當(dāng)磁場(chǎng)引起膜排斥時(shí)會(huì)產(chǎn)生沖擊波。它用反射器或聲學(xué)透鏡聚焦在結(jié)石上。液電技術(shù)需要每幾千次沖擊波更換一次電極，而電磁發(fā)生器可以承受數(shù)百萬(wàn)次沖擊波。壓電發(fā)電機(jī)利用壓電效應(yīng)產(chǎn)生沖擊波。電流通過(guò)晶體，使晶體振動(dòng)。這種穩(wěn)定速度的振動(dòng)用于產(chǎn)生沖擊波。ESWL 中所需的其他設(shè)備包括超聲波或透視來(lái)定位結(jié)石，以及耦合劑，以最大限度地將沖擊波傳遞到結(jié)石頭而沒(méi)有聲阻抗。

五、人員

     參與體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL) 的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員包括執(zhí)行者、助理和麻醉師。麻醉師的作用是確保充分的麻醉/鎮(zhèn)痛以減輕患者的壓力并防止患者在手術(shù)過(guò)程中因疼痛而移動(dòng)。在手術(shù)開(kāi)始時(shí)，提供者應(yīng)在場(chǎng)以定位結(jié)石，并確保在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中正確定位。結(jié)石分解、移動(dòng)，甚至從多塊結(jié)石開(kāi)始是很常見(jiàn)

六、準(zhǔn)備

    應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并進(jìn)行全面的體格檢查，以排除體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL) 的任何禁忌癥。調(diào)查基于定位結(jié)石、識(shí)別因結(jié)石引起的任何并發(fā)癥以及發(fā)現(xiàn)任何隱藏的風(fēng)險(xiǎn)因素。X 射線(xiàn) KUB 用作顯著腎結(jié)石的初步篩查試驗(yàn)。超聲波 KUB 可以檢測(cè)到大于 5 毫米的非鈣化結(jié)石。它還可以檢測(cè)梗阻和腎積水。

CT 掃描是定位結(jié)石和識(shí)別任何并發(fā)癥的最敏感的測(cè)試。其他檢查包括尿液分析、尿培養(yǎng)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以排除感染。應(yīng)進(jìn)行凝血分析以檢測(cè)任何出血素質(zhì)。應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)他可用的不同治療方案以及每種方案的益處和潛在風(fēng)險(xiǎn)的教育。在啟動(dòng)程序之前應(yīng)獲得知情同意。對(duì)于 ESWL，需要與患者考慮和討論的關(guān)鍵因素包括再治療和 ESWL 后并發(fā)癥及其管理的可能性。

七、技術(shù)

結(jié)石定位是通過(guò)超聲或透視來(lái)完成的。為了最大限度地提高體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL) 的效率，必須正確定位患者。骨骼結(jié)構(gòu)不應(yīng)干擾沖擊波的傳遞。通常，將患者置于仰臥位或改良仰臥位，但如果不可能或不推薦，則必須進(jìn)行俯臥位。為了有效傳遞沖擊波，應(yīng)該沒(méi)有阻抗。它是通過(guò)使用超聲波凝膠、硅油或其他介質(zhì)將沖擊頭和皮膚耦合起來(lái)，取消空氣屏障以防止散射來(lái)完成的。在耦合區(qū)引入氣泡可能會(huì)減弱沖擊波的傳遞并降低 ESWL 的功效。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛或麻醉是必要的，以盡量減少患者的運(yùn)動(dòng)，避免在耦合介質(zhì)中引入氣泡，并允許最大程度地將沖擊波傳遞到目標(biāo)位置。

      最佳沖擊波率尚不清楚。研究表明，與 120 次電擊/分鐘相比，60 至 90 次電擊/分鐘的 SWL 具有更好的碎裂性并降低了腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。每次治療的電擊總數(shù)取決于患者的體型和結(jié)石特征，包括結(jié)石位置、結(jié)石密度、結(jié)石成分等，每次治療的范圍在 2000 到 4500 次之間。能量電壓逐漸“升高”，以盡量減少對(duì)腎組織的傷害，并更好地控制手術(shù)過(guò)程中的疼痛。使用非甾體抗炎藥、α-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和皮質(zhì)類(lèi)固醇促進(jìn)手術(shù)后的結(jié)石排出。

八、并發(fā)癥

    與所有其他程序一樣，此程序也并非沒(méi)有并發(fā)癥。體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL) 的并發(fā)癥包括 ：

不完全碎裂，殘留碎塊導(dǎo)致輸尿管阻塞（steinstrasse）

腎周、包膜下或腎內(nèi)血腫

腎實(shí)質(zhì)外傷

ESWL 后記錄了多種類(lèi)型的胃腸道病變，全球發(fā)生率為 1.8%

菌血癥

九、臨床意義

    可用于腎結(jié)石的主要治療方式是體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL)、輸尿管鏡 (URS) 和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL)。ESWL 是唯一真正無(wú)創(chuàng)的方法，可以達(dá)到接近 75% 的無(wú)結(jié)石率。ESWL 被認(rèn)為是較小結(jié)石（小于 2 厘米）的一線(xiàn)治療方法。對(duì)于大于 2 cm 的結(jié)石，更適合采用更具侵入性的方法（如 PCNL）。然而，更多的患者愿意接受 ESWL 的多種治療而不是侵入性手術(shù)。雖然 ESWL 的單次治療成功率不等于 URS 或 PCNL，但通過(guò)在 ESWL 之前或之后使用輔助治療、正確選擇患者和優(yōu)化 ESWL 技術(shù)，可以最大限度地提高成功率。

十、提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成果

    當(dāng)患者出現(xiàn)腎結(jié)石就診于醫(yī)療服務(wù)提供者時(shí)，醫(yī)療服務(wù)提供者必須完全了解內(nèi)科和外科治療方案。應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)可用選擇以及它們的風(fēng)險(xiǎn)和益處的教育。對(duì)于體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL)，應(yīng)解釋再治療和輔助治療的可能性。術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備將使提供者能夠最大限度地提高 ESWL 的成功率，同時(shí)將出現(xiàn)不可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥的機(jī)會(huì)降至最低。麻醉師的作用對(duì)于確保足夠的鎮(zhèn)痛是必要的。提供者必須是 在程序中重新發(fā)送以確保最佳 SFR。如有必要，護(hù)士或助理應(yīng)在場(chǎng)以監(jiān)測(cè)患者和給藥。ESWL 后，應(yīng)教育患者改變飲食以降低腎結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

本文由“健康號(hào)”用戶(hù)上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)?！敖】堤?hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

減肥儀=沖擊波爆脂儀、碎脂儀
電磁式?jīng)_擊波結(jié)合高頻電流治療兔骨不連
腎結(jié)石體質(zhì)如何調(diào)理
超聲波加工的原理與特點(diǎn)
碎銀子茶的功效與作用，哪些人不能喝碎銀子茶
好文推薦｜醫(yī)用沖擊波對(duì)骨折愈合障礙的治療
超聲波加工技術(shù)的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)
超聲波如何加工的
微創(chuàng)腎結(jié)石手術(shù)費(fèi)用解析與術(shù)后養(yǎng)護(hù)要點(diǎn)
超聲波加工技術(shù).ppt

網(wǎng)址: 體外沖擊波碎石的優(yōu)勢(shì)與不足 http://www.gysdgmq.cn/newsview630378.html