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康復醫(yī)學概論,主講：李文迅,第三章 康復醫(yī)學評定,第六節(jié) 神經(jīng)電生理評定,一、概述,神經(jīng)、肌肉為可興奮組織在正?；顒訒r都伴隨著生物電的變化，在神經(jīng)、肌肉病變、損傷中都可記錄到特征性的電位改變 因此在臨床上，常用神經(jīng)電生理學方法來診斷與評定疾病的程度乃至康復過程,二、肌電圖檢查,肌電圖（EMG）是研究或檢測肌肉生物電活動，借以判斷神經(jīng)肌肉系統(tǒng)機能及形態(tài)學變化，并有助于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的研究或提供臨床診斷的工具 整個運動系統(tǒng)，包括上運動神經(jīng)元、下運動神經(jīng)元、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉各個環(huán)節(jié)的損害均能導致肌電圖的改變 肌電圖主要是檢查下運動單位的電生理狀況,肌電的觀察記錄方法： 記錄肌電與神經(jīng)傳導的常用儀器是肌電圖儀，它主要有放大器、顯示器、記錄儀、監(jiān)聽器、刺激器及各種附件（電極等）組成,（一）肌電圖的基本參數(shù),1、時限這是最有診斷價值的指標。測定方法是從電位偏離基線起到恢復至基線的整個時間，一般為幾毫秒至數(shù)十毫秒。溫度對時限的影響不明顯，而不同年齡、不同肌肉的時限數(shù)值差異較大,2、波幅波幅是亞運動單位肌纖維興奮時動作電位幅度的總和，通常測定其峰峰值，單位為mV或V 波幅的大小受電極的類型、電極位置等因素影響，與年齡有密切關(guān)系 肌肉平均波幅的大小對診斷有一定參考價值,3、波形與相數(shù)位相測定是以電位從離開基線再回到基線的次數(shù)來計算的 峰指每次電位轉(zhuǎn)向幅度超過20V為一峰，不論其是否過零線 正常運動單位電位通常為單相、雙相、三相波，共占80左右，五相以上稱為多相電位，正常肌肉多相電位多在510 多相電位與多峰電位意義相同，均表示運動單位的時間分散,（二）肌電圖檢測的三個步驟,1、肌肉靜息狀態(tài)時檢查令患者放松，此時應無電位產(chǎn)生，顯示器上為一直線，插入針電極后可觀察插入電位（插入針電極時引起的電位變化） 觀察其振幅、時限，有無繼發(fā)性影響如纖顫 電位、正相電位等靜息電位 觀察肌肉在不收縮時是否有異常自發(fā)電活動 電極要插入肌肉的不同方向，每個方向可分 三種不同深度進針，以更詳細觀察受檢肌肉 的全貌,2、輕收縮狀態(tài)時檢查令患者輕微收縮所要檢查的肌肉，此時主要測定運動單位電位的時限、波幅、波形，通常每塊肌肉測定20個電位，這就要求經(jīng)常變換電極的位置,3、大力收縮狀態(tài)時檢查令患者大力收縮所要檢查的肌肉，以觀察運動單位電位的數(shù)量、波幅及持續(xù)放電能力,（三）正常肌電圖,1、插入電位針電極插入肌肉機械性刺激肌肉纖維，可產(chǎn)生一個電位爆發(fā)，時限平均為465.32.73ms 插入電位與神經(jīng)支配無關(guān)，針極移動一旦停止，電位即消失 插入電位的診斷意義不大，在失神經(jīng)和炎癥情況下，插入電位增大增寬，插入電位消失則為肌肉壞死的征象,2、終板電位在終板區(qū)進行記錄，正常肌肉可出現(xiàn)二種自發(fā)電活動，稱終板電位和終板噪聲 終板電位呈單相或雙相（先呈負相，這可與纖顫電位相鑒別），波幅可達250V，時限15ms 終板噪聲的特點是基線的不規(guī)則變動 終板電位是自然生理現(xiàn)象，可在完全正常的肌肉中見到，故無診斷價值，重要的是要與纖顫電位相鑒別,3、正常運動單位電位單個運動單位電位 正常肌肉作輕度收縮時可出現(xiàn)單個運動單位電位，它記錄的是一個前角運動細胞及其所支配的一組肌纖維產(chǎn)生的電位總和,4、多個運動單位電位骨胳肌作中度收縮，產(chǎn)生了不完全強直收縮 多個運動單位電位常呈混合相 如骨胳肌作最大收縮時，肌肉呈完全強直收縮，此時全部運動單位收縮，肌電呈干擾電位,（四）異常肌電圖,1、肌肉放松狀態(tài)時異常肌電圖插入電位的異常： 插入電位延長：針電極插入時，可誘發(fā)各種類型的較長時間的反復放電。如纖顫電位、正相電位、束顫電位或肌強直電位組成，有時單獨，有時為幾種同時出現(xiàn) 插入電位可減弱或消失：重癥進行性脊肌萎縮癥、廢用性肌萎縮、肌肉纖維化以及肌纖維興奮性降低時,纖顫電位： 纖顫電位為失神經(jīng)支配下單肌纖維的動作電位 波形可為單相、雙相或三相，以雙相多見 起始第一相常為正相，隨后是一負相，時限范圍在15ms左右，波幅一般為20200V 纖顫電位的臨床意義：凡下運動神經(jīng)元損傷、肌纖維失神經(jīng)支配均可產(chǎn)生纖顫電位，如前角病變、神經(jīng)叢、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)病變等 肌原性病變亦可出現(xiàn)纖顫電位，此時須結(jié)合病史及肌電圖其它指標方可作出診斷,正相電位： 正相電位常與纖顫電位伴發(fā)，波形特點為雙相，呈“V”字形，起始為一正相，之后為一時限較寬、波幅較低的負向，時限10100ms 正相電位的臨床意義同纖顫電位，為失神經(jīng)支配的肌纖維變性的指標，纖顫電位出現(xiàn)往往較正相電位為早，肌原性疾病也偶見正相電位,束顫電位： 束顫時肉眼可見，束顫電位是一組運動單位電位的自發(fā)放電，可為各種位相 波幅一般2mV，時限210ms，部分達20ms 束顫電位起源可能與脊髓前角細胞興奮性升高或因病變刺激周圍神經(jīng)根、叢、干時的軸突反射有關(guān) 束顫電位可見于正常人，但多在前角細胞病變、神經(jīng)根病變、嵌壓性神經(jīng)病等下運動神經(jīng)元病變時出現(xiàn),肌強直電位： 強直電位是插入或移動電極后出現(xiàn)的節(jié)律性放電，持續(xù)相當一段時間，波形可由正相電位、纖顫電位等組成 肌強直電位發(fā)生原理尚不明確 肌強直電位見于先天性肌強直、萎縮性肌強直、副肌強直患者，也可見于高鉀型周期性麻痹、多發(fā)性肌炎等癥等,2、異常運動單位電位,時限的異常： 運動單位電位時限小于正常值的20時，即表示運動單位電位的時限縮短。主要見于肌原性損害，其原因系患者運動單元不同程度的肌纖維喪失所致 時限大于正常值的20，即表示運動單位電位時限增寬。主要見于下運動神經(jīng)元病變,波幅的異常： 運動單位電位的波幅的診斷意義不如時限，常結(jié)合時限的改變作出診斷，波幅增高提示神經(jīng)原性受損，波幅降低提示肌原性受損，但在神經(jīng)損傷早期，神經(jīng)再生初期波幅也可降低 在神經(jīng)損傷或神經(jīng)吻合術(shù)后至少一個月以上，可出現(xiàn)再生電位。其表現(xiàn)為波幅達4mv以上，時程稍寬，表示肌肉重新獲得神經(jīng)支配，預后良好,波形的異常： 主要為多相電位增多，位相超過5相以上甚至達數(shù)十相 多相電位增多可見于神經(jīng)原性受損和肌源性受損 其產(chǎn)生原因為當神經(jīng)或肌纖維損傷后末梢神經(jīng)或肌纖維的興奮及傳導呈現(xiàn)時間差異，參加收縮的肌纖維不同步所致 多相電位的增多要結(jié)合時限和波幅改變方可作出正確診斷,3、大力收縮時異常改變,下運動神經(jīng)元病變，大力收縮時運動單位電位數(shù)量可減少，根據(jù)病變程度不同，可表現(xiàn)為混合相或單純相、波幅增高 上運動神經(jīng)元病變，大力收縮也可引起運動單位電位數(shù)量減少，這需結(jié)合肌電圖其它改變（如自發(fā)電位、運動單位電位時限）才能作出診斷 肌原性受損者，大力收縮時運動單位電位數(shù)量常呈反常增加，可為干擾相，電位數(shù)量有時甚至較正常人為多，故又被稱為“病理干擾相”,（五）肌電圖在康復醫(yī)學中的應用,1、確定神經(jīng)肌肉有無損傷及損傷部位2、作為臨床康復評定的指標 3、用于肌肉的協(xié)調(diào)與疲勞程度的分析,三、神經(jīng)傳導速度檢查,神經(jīng)傳導速度測定是用于研究與判斷周圍神經(jīng)的運動或感覺興奮傳導功能 常用表面電極刺激與引導 方便無創(chuàng)，易為患者接受,（一）運動神經(jīng)傳導速度（MCV）測定,1、運動神經(jīng)傳導速度測定原理,如圖中分別在A與B點刺激，在肌肉中記錄，以兩點之間的距離除以兩點刺激的潛伏期之差，即為兩點之間的傳導速度,2、電極,記錄電極可用兩種電極，皮膚表面電極或同心針電極 接地線可用金屬片或金屬條，浸以鹽水，固定于刺激電極和記錄電極之間 刺激電極為兩個相隔23cm的特制圓盤，分別為正負極用于刺激周圍神經(jīng)，正極置神經(jīng)近端，負極置于神經(jīng)遠端（靠近記錄電極）,3、測定和分析方法,患者取臥位（測定上肢可取坐位），安置地線，記錄電極放在所測定神經(jīng)支配的肌肉上，準確選擇刺激電極的位置，然后給予電刺激 首先用較小刺激量，然后逐漸加大刺激量至超強刺激（引起最大肌肉動作電位的強度再增加2030量）可得到正負兩相的肌肉動作電位,（二）感覺神經(jīng)傳導速度（SCV）測定,1、電極,刺激電極為環(huán)形皮膚電極，套在手指或腳趾未端 記錄電極可采用皮膚電極或針電極,2、測定和分析方法,順向法：刺激感覺神經(jīng)遠端，在神經(jīng)干近端 記錄逆向法：此法與運動神經(jīng)傳導速度測定方法 相同，即刺激神經(jīng)干，在肢體遠端記錄 目前多采用順向法 檢查時，將環(huán)形電極套在手指或腳趾未端，陰極應放在陽極的近體側(cè)，兩環(huán)間距20mm，用超強刺激，在神經(jīng)干記錄波形，可用平均疊加技術(shù)使波形更加清晰,3、神經(jīng)傳導速度檢查結(jié)果分析,無論是運動或感覺神經(jīng)損傷，髓鞘損傷的病變主要表現(xiàn)為神經(jīng)傳導速度減慢，快纖維比慢纖維更明顯 軸突損傷的病變主要表現(xiàn)為反應波的波幅降低，也可通過反應波的面積計算加以區(qū)別 另外，神經(jīng)傳導速度受被試者年齡、性別以及不同的神經(jīng)、節(jié)段的影響 因溫度對神經(jīng)傳導速度影響較大，故肢體溫度低時應先予以升溫,四、神經(jīng)反射檢查,（一）H 反射,H反射的名稱來自其發(fā)現(xiàn)者的名字 Hoffmann，故也稱Hoffmann反射,1、原理,電刺激脛后神經(jīng)引起其支配腓腸肌的誘發(fā)電位稱為M波（是直接刺激傳出運動神經(jīng)纖維的反應），此后經(jīng)過一定的潛伏期又出現(xiàn)第二個誘發(fā)電位稱H波（是通過刺激IA類傳入纖維，沖動進入脊髓后產(chǎn)生的反射性肌肉收縮） H反射為低閾值反射，由于IA類傳入纖維是最粗且興奮性最高的纖維，故用弱電流刺激脛后神經(jīng)，IA 類傳入纖維先興奮出現(xiàn)H波，隨刺激量逐漸增強H波波幅也逐漸增大，達一定水平后再增加刺激量，使傳出運動神經(jīng)纖維興奮誘發(fā)M波，M波隨增加的刺激量逐漸增大，此時H 波波幅開始減低，達超強刺激時H波消失M波波幅達最高,2、檢測方法,刺激電極置腘部脛后神經(jīng)上，記錄電極置腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹，無關(guān)電極置于肌腱，地線置刺激電極與記錄電極之間 患者取俯臥位，足踝下放一枕頭使腓腸肌輕度牽張，H波易出現(xiàn) 電刺激時限為0.5lms，每次刺激間隔3s,3、臨床意義,H反射是脊髓的單突觸反射，它可代表脊髓前角運動神經(jīng)元的興奮性 上運動神經(jīng)元病變時，H 反射亢進，潛伏期縮短、波幅增高，H/M 比值升高，這是上運動神經(jīng)元病變時診斷的重要的電生理指標之一 酒精中毒、糖尿病等周圍神經(jīng)病變潛伏期會延長,（二）F反應(或F波),F波最初是由足部小肌肉 (the small muscles of the feet)測得，故而得名 F波幾乎可在任何神經(jīng)上誘發(fā),1、原理,F反應是運動神經(jīng)纖維興奮的逆向沖動傳入相應的脊髓前角細胞, 再直接或間接地經(jīng)過中間神經(jīng)元或樹突網(wǎng)而興奮其他前角細胞，然后沖動再經(jīng)其運動纖維傳出，到達所支配的肌肉，而后出現(xiàn)的第二次反應（即 F 反應） F反應并非節(jié)段性反射，是一種多突觸反射,2、檢測方法,全身各部肌肉均可檢測 F 反應 表面刺激電極的陰極置于受檢神經(jīng)干的近端，陽極旁離神經(jīng)干或在遠端，以避免“回返放電”發(fā)生陽極阻斷 剌激需超強剌激，因為低強刺激只能興奮IA 類傳入纖維，而不能引出 F 波 記錄電極置于所檢測肌肉的肌腹上，參考電極置于該肌的肌腱附近，地線置于剌激與記錄電極之間,3、臨床應用,主要有助于對多種周圍神經(jīng)病損(如遺傳性或遺傳代謝性、營養(yǎng)代謝性、感染過敏性等周圍神經(jīng)病變)的定位，F(xiàn) 反應與 H 反射配合還可以分辨周圍神經(jīng)病損侵犯哪一類(感覺或運動) 纖維，以及其中哪一型纖維更多受累 與 SCV 和MCV 結(jié)合可進一步分辯周圍神經(jīng)近段或遠段病損 可用于嵌壓綜合征的診斷，以及頸部和腰椎神經(jīng)根受壓時，刺激相應神經(jīng)檢測F 反應，配合神經(jīng)傳導速度測定可協(xié)助病變定位 F 波還可作為衡量脊髓前角運動細胞興奮性的指標,五、誘發(fā)電位檢查,廣義的誘發(fā)電位定義為：凡是外加一特定的刺激，作用于感覺系統(tǒng)或腦與脊髓的某一部位，在給于刺激或除去刺激時引發(fā)的可測出的任何電位變化 隨著電子計算機的應用對誘發(fā)電位研究非常深入，現(xiàn)已普遍應用于臨床診斷與實驗室研究,（一）誘發(fā)電位的分類,誘發(fā)電位有多種分類方法, 為臨床實用起見, 一般將誘發(fā)電位分為兩大類: 外源性的與感覺或運動功能有關(guān)的剌激相關(guān)電位 內(nèi)源性的與認知功能有關(guān)的事件相關(guān)電位,1、外源性剌激相關(guān)誘發(fā)電位,感覺誘發(fā)電位 如軀體感覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、嗅覺誘發(fā)電位、味覺誘發(fā)電位等運動誘發(fā)電位 根據(jù)采用的剌激器的不同分為電剌激運動誘發(fā)電位和磁剌激運動誘發(fā)電位,2、內(nèi)源性事件相關(guān)電位,指受試者在接受刺激（包括：聲、光、電），以至缺失刺激產(chǎn)生的有主觀活動參與辨認某類事物或準備某種行動而伴有的腦電位變化 它包括N1、N2、P3（P300）、P4、等成分的一群電位與人的認知有關(guān) 一般認為內(nèi)源性事件相關(guān)電位與注意、識別、期待、比較、判斷、記憶和決斷等較高級認知功能有關(guān),（二）誘發(fā)電位在康復醫(yī)學中的應用,1、作為診斷手段 可以診斷相應神經(jīng)通路及其中樞部位的功能是否正常，確定病變部位。也可大致分辨出是以髓鞘病

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