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肩難產的診斷與治療

來源：泰然健康網時間：2024年11月25日 03:29

肩難產是一種可導致嚴重不良妊娠結局的產科急癥，可由于突然發(fā)生、胎肩嵌頓，引起孕產婦子宮頸撕裂、子宮破裂，新生兒臂叢神經損傷、胎兒窒息、新生兒顱內出血等。

肩難產的發(fā)生率因診斷定義不同、地區(qū)不同而有所差異，一般為 0.2%-3.0%，雖然發(fā)生率不高，但由于目前的醫(yī)學技術難以預測，加強規(guī)范診治顯得尤為重要，因此，本文對肩難產的診斷與治療進行講座。

一、肩難產的定義及臨床診斷

肩難產，傳統(tǒng)定義是指胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產方法不能娩出胎兒雙肩。目前，另一客觀定義是主要來自于研究者的觀點，指胎頭娩出至胎體娩出時間≥60 s，或需要產科輔助手段娩出胎肩者，則診斷為肩難產。

但后者仍存在爭議，因為宮縮的間隔時間可以 >60 s，死胎的肩難產其胎頭至胎體娩出可 <60 s；因此，此定義在臨床實踐應用中存在一定困難。

而且，2002 年發(fā)表的美國婦產科醫(yī)師協(xié)會 (American College ofObstetricians and Gynecologists，ACOG) 指南和 2005 年發(fā)表的英國婦產科醫(yī)師協(xié)會 (RCOG) 指南也沒有建議把胎頭娩出至胎體娩出時間≥60 s 作為肩難產的定義。

當胎頭娩出后，胎頸回縮（即“海龜”征），胎兒雙肩徑位于骨盆入口上方，使胎兒頦部緊貼會陰；胎肩娩出受阻，正常的官縮無法使胎肩娩出；另外，陰道檢查排除頸部和胸部畸形即可作出肩難產的臨床診斷。

二、肩難產發(fā)生的危險因素

肩難產發(fā)生的危險因素包括巨大兒、糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病 (GDM)、既往肩難產史、產程異常（第一產程、第二產程延長）、骨盆因素（骨盆扁平或狹窄）、孕婦肥胖和（或）孕期體質量增加過快、過期妊娠等。

1．巨大兒：文獻報道，巨大兒發(fā)生肩難產的風險增高 4 倍一 I，肩難產的發(fā)生率與新生兒出生體質量成正比，出生體質量 2 500-4 000 g 時，肩難產發(fā)生率為 0.3%-1.0%；出生體質量 4 000-4 500 g 時，肩難產發(fā)生率為 5%-7%；出生體質量 4 500-4 750 g 時，肩難產發(fā)生率為 14.3%；出生體質量 4 750-5 000 g 時，肩難產發(fā)生率為 21.1%。

巨大兒位于肩難產發(fā)生危險因素的首位。然而，值得大家注意的是，并不是所有的巨大兒都發(fā)生肩難產，綜合上述結果顯示，僅有 10% 左右的巨大兒發(fā)生肩難產。

2．糖尿病：糖尿病合并妊娠和 GDM 孕產婦更容易發(fā)生巨大兒，其胎肩周徑比非糖尿病孕婦的胎兒更大；另一方面，由于糖尿病孕婦的胎兒同時存在高血糖、蛋白質和脂肪代謝異常，胎兒身體脂肪比例比非糖尿病孕婦的胎兒更多，也可導致肩難產發(fā)生。

3．復發(fā)性肩難產：既往有肩難產病史的產婦，再次妊娠發(fā)生肩難產的概率為 7.3%-25.0%。

4．產程異常：胎兒雙頂徑≥10 cm 者，發(fā)生頭盆不稱時，胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，即跨恥征陽性，表現(xiàn)為第一產程延長。若胎頭能人盆，但是胎肩周徑和胸徑較大者，胎頭下降遲緩，表現(xiàn)為第二產程延長。

5．骨盆異常：約 50010 的肩難產發(fā)生于胎兒體質量 <4 000 g 的正常分娩產婦中，意味著肩難產可能是胎肩下降過程中與骨盆不稱所引起。

6．孕婦體質量增重過多和過期妊娠：此類患者都與發(fā)生巨大兒這一高危因素相關，從而導致肩難產的發(fā)生。

目前，盡管許多研究認為，存在上述危險因素的孕產婦更容易發(fā)生肩難產，但是由于缺乏精確的檢查方法，假陽性預測值較高，肩難產仍難以做到準確預測。另外，大多數(shù)肩難產發(fā)生于沒有明確危險因素的自然分娩過程中，或者發(fā)生于低位助產正常的分娩過程中。

三、肩難產的處理策略

（一）肩難產的處理原則

肩難產的處理主要要解決胎肩嵌頓于骨盆入口的問題．切勿盲目牽拉或旋轉胎頭。一旦發(fā)生肩難產，應立即呼叫，請有經驗的產科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師及麻醉師到場協(xié)同搶救，迅速有效地處理，盡量控制時間在 4-6 min。停止腹壓、不建議按壓子宮，使胎兒前肩不斷撞擊堅硬的恥骨只會使問題更加嚴重，可導致胎兒和產婦的損傷風險增大。

（二）肩難產的處理方法

目前，沒有臨床證據(jù)證實哪種肩難產的處理方法絕對優(yōu)于另一種，不建議只持續(xù)地使用其中的一種，故提倡聯(lián)合使用，根據(jù)規(guī)范的處理程序循序漸進。

1．屈大腿法（McRoberts 法）：產婦平躺，雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，頭部抬高下頜貼近胸部，由此減小骨盆傾斜度和腰骶角度，使嵌頓在恥骨聯(lián)合上的胎兒前肩自然松解。此方法簡單、母胎并發(fā)癥少，適合于輕、中度肩難產病例，也被推薦作為肩難產處理的首選方法，是肩難產唯一必須實施的處理方法。

2．恥骨聯(lián)合上方壓前肩法：讓助手在產婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒肩胛骨后方，向胎兒腹部按壓，使胎兒雙肩周徑能輕度縮小。如果嘗試 30 s 失敗后，則考慮下一步的處理方法。

可聯(lián)合使用屈大腿法和壓前肩法提高成功率，作為肩難產較為簡單的處理方法，如果嘗試失敗，再繼續(xù)考慮使用下列陰道內操作的方法。Chauhan 等 l81 研究結果顯示，聯(lián)合屈大腿法和壓前肩法能解決約 88% 的肩難產。

3．旋肩法：操作者以食指、中指進入陰道內，緊貼胎兒最易觸及的胎肩，向前胸方向旋轉，使肩膀內收并旋轉至骨盆的斜徑上，使嵌頓的前肩松解，該方法又稱之為 Rubin 法。另一種為 Woods 旋轉法，緊貼胎兒后肩背部，向側上旋轉雙肩 1800，助手同時協(xié)助胎頭向同側旋轉，后肩變成前肩時娩出。

4．娩后臂后肩法 (posterior arm delivery)：操作者手沿著后臂肱骨伸入陰道（胎背在母體左側用右手，胎背在右側用左手），伸入肘窩，加壓使之屈曲，沿著胎兒胸前上抬肘關節(jié)；接著，握住胎兒小手沿著面部牽出陰道，接著娩后臂；隨后，前肩松解，最后娩出胎兒。

操作手需涂上凡士林類潤滑劑，若操作者的手較小更好。通過電腦模型顯示，娩后臂后肩法能降低 71% 臂叢神經損傷和 80% 宮縮壓強。Hoffman 等 l'oll 項多中心的調查研究中，對 2 018 例發(fā)生肩難產產婦的臨床資料分析顯示，與其他陰道內操作方法相比，娩后臂后肩法成功率更高，且對產婦和胎兒的損害較小，應該在嘗試屈大腿法和壓前肩法失敗后采用。

不過，Leung 等研究認為，旋肩方法（包括 Rubin 法和 Woods 旋轉法與娩后臂后肩法成功率相同，但娩后臂后肩法會增加胎兒損傷風險。

5．四肢著地法：讓產婦雙手和雙膝著地，這樣依靠重力的作用使胎兒后肩下降到骶胛的下方，該體位可使骨盆前后徑增加 1～2 cm。伴隨外力牽引，先娩出后肩。如果助產人員技術不夠熟練，人手不足，無鎮(zhèn)痛麻醉的情況下，也可在屈大腿法和壓前肩法失敗后，考慮先進行四肢著地法，再進行陰道內操作方法，

6．胎頭回納法（Zavanelli 法）：這種手法應用于較為罕見的嚴重肩難產或在其他處理方法失敗后所采用。在宮縮抑制劑或麻醉藥的作用下，以正枕前位或正枕后位將胎頭回納入陰道，并立即進行剖宮產術分娩。

在采用其他方法失敗后，應該考慮進行胎頭回納法，而不是損傷性操作。不過，由于嘗試了其他方法且失敗，此時產婦子宮破裂、產婦輸血、胎兒窒息、胎兒死亡的發(fā)生風險會增加。

7．恥骨聯(lián)合切開術：在上述 1～5 方法都失敗的情況下，迫不得已才選擇恥骨聯(lián)合切開術。恥骨聯(lián)合切開后，胎兒前肩嵌頓隨即消失，胎肩進入骨盆并經陰道娩出。

8．鎖骨切斷法：一般肩難產經以上處理后大多能娩出胎兒，一般不主張采用胎兒鎖骨切斷法，雖然該方法使胎兒較易娩出，但對胎兒損傷過大。具體方法是應用剪刀或其他器材折斷鎖骨，從上而下，以防損傷胎兒肺部。胎兒娩出后再縫合軟組織，鎖骨固定后均能自愈。但是目前此種方法主要應用于死胎的肩難產分娩。

對以上幾種方法再進一步地扼要概括，(1) 屈大腿法和壓前肩法可作為一線處理方案；(2) 旋肩法、娩后臂后肩法和四肢著地法可作為二線處理方案；(3) 胎頭回納法、恥骨聯(lián)合切開術和鎖骨切斷術可作為三線處理方案。三線處理方案對產婦和胎兒損傷較大，進行此類處理時需非常謹慎，相比之下已很少被應用。肩難產處理流程見圖 1。

（三）其他注意事項

1．醫(yī)患溝通及處理記錄：即使按照規(guī)范的處理流程，肩難產的不良妊娠結局也容易導致醫(yī)療糾紛，從而造成醫(yī)院甚至醫(yī)師的損失。因此，需充分告知產婦及其家屬肩難產的并發(fā)癥，包括短期以及遠期，使產婦及家屬在充分了解病情的情況下，選擇進一步的處理方案。

肩難產處理過程中，及時并詳細記載處理的信息，包括如何診斷肩難產、醫(yī)患溝通的談話記錄、嘗試解決肩難產的方法及時間、胎頭娩出時間、胎兒娩出時間、參與的工作人員及到達時間、以及新生兒出生時狀況（Apgar 評分、描述新生兒身上可能的出現(xiàn)的瘀斑或損傷情況、臍帶血的 pH 值）等。

2．臂叢神經損傷：當骨盆的大小只能容許胎頭娩出，而不能使周徑更大的胎肩娩出時，此時助產人員牽拉胎頭協(xié)助前肩娩出，過度的頭肩分離暴力可使臂叢神經受到牽拉性損傷；選擇性剖宮產術可以降低肩難產分娩過程中過度牽拉導致的臂叢神經損傷。

然而，臂叢神經損傷不但發(fā)生于肩難產，也可發(fā)生于宮內、或者正常陰道分娩的新生兒中，可無外力的作用，甚至可發(fā)生在剖宮產術后，考慮原因為分娩過程中胎肩在骶岬處受阻或宮縮牽拉力作用于臂叢神經所導致。

Torki 等報道了 8 例嚴重臂叢神經損傷新生兒病例，其母親沒有肩難產及其相關的危險因素。因此，不能盲目為降低臂叢神經損傷而過度進行選擇性剖宮產術，從經濟和醫(yī)學角度衡量都是不合理的。

Walsh 等 1 項調查結果顯示，其所在的醫(yī)療機構在過去的 10 年內處理肩難產的過程中，剖宮產率有所升高，但是臂叢神經損傷的發(fā)生率沒有改變。若胎兒出生后 3 個月無屈肘動作或者出現(xiàn) Homer 綜合征（即上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、半臉無汗），提示存在臂叢神經的損傷；于胎兒出生后的 3—6 個月給予及時、規(guī)范診療能得到較佳的治療效果。

3．會陰切開術：早在 1991 年，ACOG 推薦“HELPERR”步驟處理肩難產，即尋求麻醉科、兒科醫(yī)師幫助 (Help)；評估是否需要會陰側切術 (Evaluate for episiotony)、屈大腿法 (Legs)、恥骨聯(lián)合上壓前肩法 (Pressure)、陰道內旋肩法 (Enter)、娩后臂后肩法 (Remove)、上述方法失敗后進行四肢著地法 (Roll)，一直以來被大家廣泛采用并應用于臨床。

其中，應引起大家注意的是，會陰切開術不是解決肩難產的必須途徑，其不能使胎兒的前肩嵌頓得到松解。只有當產婦存在軟產道狹窄，或者發(fā)生肩難產需要進行陰道內操作時，才考慮進行會陰切開術，以增加軟產道空間。當胎頭娩出后，頦部緊貼會陰時，此時進行會陰切開術比較困難。

若高度懷疑胎兒為肩難產且合并產婦會陰狹窄時，可提前作好會陰切開術的準備。Paris 等 141 的 l 項大樣本量研究結果也顯示，會陰切開術不能降低新生兒臂叢神經損傷的發(fā)生。

四、肩難產的預防

1．篩查糖尿?。河捎诰薮髢号c糖尿病密切相關，有必要對所有的孕婦進行產前糖尿病篩查，窗口期為孕 24～28 周，有高危因素者可提前篩查。然后，進行生活習慣和飲食指導，可降低一部分巨大兒的發(fā)生。

2．適當選擇剖宮產術：當出現(xiàn)第一產程延長或第二產程胎頭下降遲緩時，應警惕肩難產的發(fā)生，可適當放寬剖宮產指征。高度懷疑肩難產者，可適當選擇剖宮產術結束分娩，雖然不能完全避免不良妊娠結局，但可通過避免頭肩分離的牽拉減少新生兒窒息和產科臂叢神經損傷的發(fā)生。

美國婦產科醫(yī)師學會 (American College of Obstetricians andCynecologists，ACOG) 建議，無糖尿病的產婦當胎兒體質量>5 000 g、糖尿病的產婦當胎兒體質量>4 500 g 考慮剖宮產術分娩。同時，應該權衡剖宮產術的利與弊，剖宮產術的并發(fā)癥有深靜脈血栓、出血增多、損傷腸管或膀胱、術后感染等；這些不良并發(fā)癥在糖尿病或者肥胖產婦中，發(fā)生風險更高。

本文摘自于《中國婦產科雜志》2015 年 1 月第 50 卷第 1 期

作者：何玉甜陳敦金

編輯：舒思雯

網址: 肩難產的診斷與治療 http://www.gysdgmq.cn/newsview71523.html