肩難產(chǎn)通常被描述為「不可預(yù)測(cè)、不可預(yù)防的產(chǎn)科急癥」。許多醫(yī)務(wù)工作者都認(rèn)為肩難產(chǎn)非?？植?，因?yàn)樵谒麄兊穆殬I(yè)生涯中至少都會(huì)經(jīng)歷 1 次肩難產(chǎn)。

這種恐懼并不是沒(méi)有根據(jù)的，肩難產(chǎn)可以導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、會(huì)陰裂傷和一些新生兒并發(fā)癥如胎兒肱叢損傷、鎖骨或肱骨骨折、缺氧缺血性腦病、甚至新生兒死亡。

正因?yàn)榧珉y產(chǎn)是一個(gè)緊急的、罕見(jiàn)的事件，并具有潛在的災(zāi)難性后果，因此所有醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)必須經(jīng)過(guò)良好的訓(xùn)練，以管理這種產(chǎn)科急癥。來(lái)自愛(ài)因斯坦醫(yī)療中心的 Moni 教授及其團(tuán)隊(duì)整理了關(guān)于肩難產(chǎn)的指南，發(fā)表在近期的 Clinical Obstetric and Gynecology 上。

定義

Gherman 等將肩難產(chǎn)定義為胎兒肩部的分娩失敗，由于胎兒肩部和母體骨盆入口之間的尺寸不符，導(dǎo)致的無(wú)論是前肩、后肩還是兩個(gè)肩膀一起分娩困難。

研究人員總結(jié)了相關(guān)的文獻(xiàn)，提出肩難產(chǎn)的定義如下：胎頭娩出后，任何導(dǎo)致胎兒肩膀不能娩出的情況，胎頭娩出至胎體娩出時(shí)間 ≥ 60 s，或需要產(chǎn)科輔助手段娩出胎肩者，診斷為肩難產(chǎn)。

然而，上述定義里唯一客觀的因素是胎頭娩出至胎體娩出時(shí)間，而這個(gè)時(shí)間仍舊存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)前瞻性觀察性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用這種定義，肩難產(chǎn)的患病率可達(dá)到 14%。因此，雖然這個(gè)定義很客觀，但是可能并不是預(yù)測(cè)其臨床后果的最靈敏的定義。

肩難產(chǎn)的這些定義變化多端，并且主觀性很強(qiáng)。最近，一項(xiàng)對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，268 名臨床醫(yī)生中有 33% 認(rèn)為肩難產(chǎn)是一項(xiàng)主觀診斷。在沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)定義的情況下，對(duì)肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)，預(yù)防和管理的研究就比較困難，對(duì)肩難產(chǎn)患者安全措施的評(píng)估也比較困難。

發(fā)病率

盡管定義有所限制，但為了評(píng)估肩難產(chǎn)的嚴(yán)重性，就必須討論肩難產(chǎn)的發(fā)生率。正如預(yù)料到的那樣，各個(gè)機(jī)構(gòu)給出的發(fā)病率有很大的不同。

美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)指出，多達(dá) 1.4% 的陰道分娩可能會(huì)出現(xiàn)肩難產(chǎn)。有學(xué)者總結(jié)了 1985 年至 2012 年以英文發(fā)表的文章，發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)的總發(fā)病率為 0.4%。并且他們進(jìn)一步確定了發(fā)病率與一些危險(xiǎn)因素，比如妊娠糖尿病、手術(shù)陰道分娩、巨大兒和以前有肩難產(chǎn)病史的關(guān)系。

他們指出，糖尿病患者肩難產(chǎn)的發(fā)生率為 1.9%，而非糖尿病患者為 0.6%；手術(shù)陰道分娩后肩難產(chǎn)的發(fā)生率為 2.0%，而自發(fā)性陰道分娩的發(fā)生率為 0.6%；肩難產(chǎn)的新生兒中，39% 的體重在 4000 至 4449 g 之間，體重超過(guò) 4500 g 的新生兒占到了 34%。

肩難產(chǎn)會(huì)影響到母親、新生兒、醫(yī)生、護(hù)士和參加分娩的工作人員以及醫(yī)院。母親和嬰兒是第一受害者，他們經(jīng)歷了這種創(chuàng)傷，并要忍受情緒壓力。肩難產(chǎn)最常見(jiàn)的產(chǎn)婦并發(fā)癥是產(chǎn)后出血和四度撕裂。最常見(jiàn)的胎兒損傷是臂叢神經(jīng)麻痹、鎖骨骨折和肱骨骨折，更嚴(yán)重的后遺癥如缺氧缺血性腦病，甚至死亡也有報(bào)道。

醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、工作人員和學(xué)生是第二受害者，也會(huì)遭受情緒和身體痛苦，他們的技能、知識(shí)基礎(chǔ)甚至個(gè)人身份都可能遭到質(zhì)疑，并可能會(huì)害怕陷入訴訟、擔(dān)心失業(yè)和失去聲譽(yù)。 醫(yī)院則是第三受害者，他們的聲譽(yù)、社會(huì)地位和財(cái)務(wù)都可能受到影響。

危險(xiǎn)因素

肩難產(chǎn)的罕見(jiàn)性，緊急性和不可預(yù)測(cè)性使其成為臨床醫(yī)生的一個(gè)強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。 然而，也正是這些原因，我們需要一個(gè)明確的肩難產(chǎn)管理的標(biāo)準(zhǔn)化的流程。首先，就是明確，肩難產(chǎn)有哪些危險(xiǎn)因素。

大多數(shù)回顧性研究已經(jīng)共識(shí)，新生兒出生體重，母親糖尿病以及母親肥胖（或過(guò)度體重增加）和肩難產(chǎn)相關(guān)。然而，這些因素并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)。例如，出生體重與肩膀難產(chǎn)相關(guān)，肩難產(chǎn)發(fā)病率隨著出生體重的增加而增加。盡管有關(guān)聯(lián)，但出生體重并不是肩難產(chǎn)的優(yōu)秀預(yù)測(cè)因子，因?yàn)?70%～90% 的巨大兒并不會(huì)肩難產(chǎn)。

同樣，母親糖尿病會(huì)增加肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然所有糖尿病患者肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，但在糖尿病患者中，僅僅需要飲食控制的糖尿病患者肩難產(chǎn)的發(fā)生率為 11.4%，而需要藥物控制的糖尿病患者為 14.6%。

以前認(rèn)為，由于母親肥胖、骨盆內(nèi)軟組織增加，會(huì)增加肩難產(chǎn)的發(fā)生率。然而，因?yàn)槟赣H的肥胖，母親的糖尿病和胎兒出生體重之間有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，可能很難弄清每個(gè)因素的確切貢獻(xiàn)。并且，肥胖患者（> 250lbs）中只有 5%，可能會(huì)發(fā)生肩難產(chǎn)。

最后，有肩難產(chǎn)病史會(huì)增加隨后懷孕復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。具有肩難產(chǎn)史并且成功陰道分娩的患者比一般群體具有高出 10 倍的肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。但值得注意的是，目前并沒(méi)有專門評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，回顧性研究的數(shù)據(jù)收集可能會(huì)存在偏倚。

常見(jiàn)的與肩難產(chǎn)相關(guān)的分娩期危險(xiǎn)因素是分娩障礙（比如第二產(chǎn)程延長(zhǎng)）和手術(shù)陰道分娩。許多研究發(fā)現(xiàn)與分娩異常和肩難產(chǎn)相關(guān)，但關(guān)聯(lián)程度有所不同：研究顯示第二產(chǎn)程延長(zhǎng)將會(huì)增加肩難產(chǎn)的發(fā)生率從 11% 到 39%。

由于數(shù)據(jù)多變以及大多數(shù)分娩異常的婦女最終都能夠平安無(wú)事的進(jìn)行陰道分娩，所以分娩異常只是肩難產(chǎn)的一個(gè)不良預(yù)測(cè)因素。相比之下，手術(shù)陰道分娩會(huì)增加肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，增加范圍從 4.6% 到 28%。一項(xiàng)研究顯示，真空胎頭吸引和產(chǎn)鉗輔助會(huì)增加大約 35% 至 45% 的肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，還有研究顯示真空胎頭吸引與肩難產(chǎn)相關(guān)性更大。

總之，雖然研究發(fā)現(xiàn)了一些與肩難產(chǎn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，但是這些危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值并沒(méi)有想象的那么好。當(dāng)同時(shí)存在兩種或兩種以上的危險(xiǎn)因素時(shí)，肩難產(chǎn)的發(fā)病率會(huì)增加。因此，在缺乏完美風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的情況下，醫(yī)生必須能夠意識(shí)到產(chǎn)婦是否存在相關(guān)危險(xiǎn)因素，并且基于這些危險(xiǎn)因素來(lái)對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行評(píng)估，特別是當(dāng)危險(xiǎn)因素組合存在時(shí)。

操作流程

流程表提供了一個(gè)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)化方法來(lái)處理肩難產(chǎn)，并且能夠幫助對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。值得注意的是，這些操作及其順序的制定并不是基于高水平的科學(xué)證據(jù)。目前最熟知的兩種處理方案分別來(lái)自 Inglis 和 Grobman。

Inglis 的方案不使用牽引，一旦診斷出肩難產(chǎn)，先評(píng)估肩難產(chǎn)情況，然后進(jìn)行必要的輔助。Grobman 提出，當(dāng)醫(yī)生診斷肩難產(chǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)與護(hù)士和病人溝通，護(hù)士可以通過(guò)緊急呼叫按鈕來(lái)尋求幫助，并進(jìn)行治療記錄。

此外，有 2 個(gè)口訣可以幫助記憶所有相關(guān)的必要步驟：第一個(gè)是 Be CALM（呼吸，不要用力，降低床頭，鼓勵(lì)產(chǎn)婦呼吸或喘氣，McRobert 操作，呼叫幫助，恥骨上加壓，擴(kuò)大陰道開(kāi)口和助產(chǎn)）。

另一個(gè)口訣是 HELPERR（通知支援，評(píng)估是否要進(jìn)行會(huì)陰切開(kāi)，雙腿 McRobert 操作，恥骨上加壓，進(jìn)入內(nèi)部操作，娩出后臀，將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成「四肢著床」（趴位）的姿勢(shì)）。這些方案的使用增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作，并且有證據(jù)表明，這可降低短暫的臂叢神經(jīng)麻痹的頻率。

醫(yī)患溝通

一旦診斷為肩難產(chǎn)，醫(yī)生與患者及其家人的溝通對(duì)于肩難產(chǎn)的有效管理同樣至關(guān)重要。 許多權(quán)威機(jī)構(gòu)均呼吁應(yīng)該及時(shí)向患者及其家人告知和討論像肩難產(chǎn)這樣的不良事件，以提高患者滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系，減輕醫(yī)生壓力，并促進(jìn)安全和高質(zhì)量的醫(yī)療保健實(shí)施。

理想的情況下，主治醫(yī)生應(yīng)與團(tuán)隊(duì)中的其他兩名成員出席與家人的討論。在討論期間，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)避免使用醫(yī)療術(shù)語(yǔ)，并對(duì)患者及其家屬表示同情和關(guān)注。許多研究一致表明，不良事件的討論對(duì)于創(chuàng)建和維持高質(zhì)量的醫(yī)療活動(dòng)以及醫(yī)生與患者關(guān)系至關(guān)重要。

類似于與患者及其家人有效的溝通，準(zhǔn)確和完整的文書記錄也是肩難產(chǎn)管理的一個(gè)重要方面。準(zhǔn)確和完整的肩難產(chǎn)的文書可用于證明護(hù)理管理的標(biāo)準(zhǔn)，從而減少不當(dāng)行為造成訴訟的可能。一項(xiàng)研究表明，有 54% 的肩難產(chǎn)訴訟，醫(yī)院賠款的問(wèn)題不是護(hù)理失當(dāng)，而是缺乏明確的文書記錄。

美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)建議相關(guān)文書包括以下內(nèi)容：分娩方式、會(huì)陰撕裂類型、肩難產(chǎn)類型、給予的藥物 / 麻醉、頭和身體的分娩時(shí)間、輔助分娩方式、外陰切開(kāi)的類型和時(shí)間、真空吸引的位置、搶救人員名單、嬰兒 Apgar 評(píng)分、嬰兒骨折情況、臍帶血?dú)狻⑴c患者或家屬的溝通記錄等。

二次傷害

也許最容易被忽略的肩難產(chǎn)相關(guān)的不良結(jié)果是醫(yī)療提供者本身。醫(yī)生、護(hù)士和其他團(tuán)隊(duì)成員常常對(duì)發(fā)生的事情感到恐懼，經(jīng)常責(zé)怪自己，認(rèn)為他們是不是可以做的更好來(lái)防止這種結(jié)果，這種現(xiàn)象被稱為「第二受害者」。這可能對(duì)會(huì)對(duì)醫(yī)療提供者造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，比如倦怠、抑郁、物質(zhì)濫用，甚至自殺。

減輕這些對(duì)提供者的潛在破壞性影響的一種方式是鼓勵(lì)其向患者和家人匯報(bào)當(dāng)時(shí)情況，這可以為提供者提供表達(dá)同情的機(jī)會(huì)，并幫助患者處理發(fā)生的事情。另一種方法是及時(shí)給予情感支持。

風(fēng)險(xiǎn)管理

對(duì)于產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)管理，最近的一種新穎的方法是通過(guò)醫(yī)療事故保險(xiǎn)公司及他們投保的機(jī)構(gòu)。比如，在紐約市一個(gè)多醫(yī)療中心的醫(yī)療事故保險(xiǎn)公司采取了各種措施提高產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量并保證患者安全。這個(gè)合作公司開(kāi)發(fā)并實(shí)施了一系列干預(yù)措施，以減少產(chǎn)科的不良后果。這些干預(yù)措施包括：對(duì)產(chǎn)科最佳處理原則的學(xué)習(xí)，標(biāo)準(zhǔn)化的教育課程，所有團(tuán)隊(duì)成員的強(qiáng)制性電子胎心監(jiān)測(cè)培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，模擬操作和文書寫作。追蹤發(fā)現(xiàn)，3 年間各醫(yī)療中心不良結(jié)果顯著減少。

總之，肩難產(chǎn)的發(fā)生是產(chǎn)科一個(gè)不可避免的緊急情況。但，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程，良好的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)和溝通，以及通過(guò)模擬操作及持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)等舉措的實(shí)施，應(yīng)對(duì)肩難產(chǎn)的技術(shù)技能都將得到全面提高，從而改善肩難產(chǎn)的結(jié)局。

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