我國心血管病發(fā)病率及病死率呈逐步上升趨勢，已經成為威脅人群健康和生命的嚴重公共衛(wèi)生問題。建立科學合理的心血管事件的預測體系，有利于早期識別、預防心血管事件。傳統(tǒng)的心血管危險因素，如血脂、血壓等是個體心血管事件風險評估的重要指標。近期國際臨床檢驗推出更敏感更特異的方法檢測心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）的方法。研究表明，高敏肌鈣蛋白（ hs-cTn）不僅實現(xiàn)了對急性心肌梗死的極早期診斷，而且對于急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭、穩(wěn)定性冠心病患者，甚至是一般人群的心血管事件均具有重要的預測價值。

一、hs-cTn的概念

cTn是由cTnT、cTnI、cTnC 3個亞單位組成的球形分子，是心肌收縮單位的重要調節(jié)蛋白。在心肌細胞內，絕大部分cTn以復合體的形式結合在細肌絲上，少量的cTn以游離形式存在于胞漿中，正常情況下健康個體外周血中檢測不到cTrl.當心肌細胞受損時，細胞膜通透性增高，游離狀態(tài)的cTn首先釋放到鄰近的心肌間質、淋巴管和微血管中，隨血液循環(huán)逐漸進入外周血中；隨著心肌細胞損傷加重產生持續(xù)肌絲崩解，大量的cTn持續(xù)釋放至血液中。高濃度cTn會持續(xù)7d以上，峰值多出現(xiàn)在嚴重缺血后1-2 d，峰濃度可達到正常上限的20-50倍。因此，正是由于肌鈣蛋白這種非“全或無”的釋放方式，使得我們研究極低濃度水平的肌鈣蛋白與心血管疾病的相關性具有重要的意義，這種極低濃度水平的肌鈣蛋白可能用來預測心血管疾病的風險。

由于編碼肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I的基因在骨骼肌和心肌中不相同，只有cTnT、cTnI是心肌損傷的特異性標志物。臨床檢驗中傳統(tǒng)應用的是第4代eTnT檢測試劑，它能夠檢測的低限值是0.01μg/L，10%變異系數(shù)為0.035μg/L.最近，國際臨床檢驗學出現(xiàn)了用更加敏感、特異的方法檢測肌鈣蛋白即hs-cTn.hs-cTn不是一個新的心臟生物學標志物，而是靈敏度更高，能夠檢測到低于傳統(tǒng)肌鈣蛋白低限值10倍的水平。其中，hs-cTnT檢測下限為0.003μg/L，正常人群99百分位數(shù)為0.014μg/L.因此，hs-cTn符合了理想心臟損傷標志物的要求。

二、hs-cTnI對心血管事件風險的預測價值

hs-cTnI的出現(xiàn)除了能夠早期發(fā)現(xiàn)和診斷急性心肌梗死，還對于心血管事件具有預測價值。Tsutamoto等隨訪258例穩(wěn)定性心力衰竭患者，中位隨訪時間為2.6年，20例因心臟事件死亡，hs-cTnI對于心臟事件死亡的檢測率是43%，而cTnT的檢出率僅為12%.Kavsak等評價了HOPE研究中2572例高心血管風險人群的心肌梗死、卒中、心血管死亡等終點事件，平均隨訪4.6年，結果表明，hs-cTnI為心肌梗死、心血管死亡提供了良好的預測信息，但對于卒中沒有預測價值。最近的研究也表明，動態(tài)監(jiān)測hs-cTnI水平與基線hs-cTnI水平相比對心力衰竭死亡具有更大的預測價值。

三、hs-cTnT對心血管事件風險的預測價值

由于hs-cTnT的出現(xiàn)提高了普通人群cTnT的可檢測率，國際上開始探索性研究hs-cTnT作為心臟生物標志物對人群未來心血管事件的預測價值。deFilippi等報道了一個納入4221例社區(qū)老年居民（65歲以上，無心力衰竭）、隨訪中位時間11.8年的全國縱向隊列研究。結果顯示，hs-cTnT>0.013pg/L者，每100例心力衰竭、心血管死亡明顯高于hs-cTnT<0.003μg/L者。hs-cTnT基線水平高于0.003μg/L者隨訪期升高大于50%組其心力衰竭、心血管死亡的風險顯著增高。

de Lemos等在一個納入3546名普通參與者（多民族，30-65歲）、平均6.4年的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，hs-cTnT（≥0.003μg/L）的可檢測率約為25.0%，其中男性、女性中的比例分別為37. 1%和12.9%，40歲以下和大于60歲者的比例分別為14.0 %和57.6%.隨訪期間的全因死亡率隨hs-cTnT水平而增高。調整傳統(tǒng)心血管危險因素、C反應蛋白水平、慢性腎病、NT-proBNP水平等因素后，hs-cTnT水平是全因死亡的獨立危險因素。

Saunders等在ARIC研究（納入9698例基線時無冠狀動脈心血管疾病、卒中，年齡54-74歲的普通參與者）中發(fā)現(xiàn)，可檢測到hs-cTnT（≥0.003μg/L）者占66.5%，hs-cTnT>0.014μg/L者占7.4%.調整傳統(tǒng)心血管危險因素、腎功能、高敏C反應蛋白水平、NT-proBNP水平后，冠心病、死亡、心力衰竭住院的發(fā)生率等隨hs-cTnT水平的增加而增高。hs-cTnT水平最高組（≥0.014LLg/L）的冠心病、致死性冠心病、總死亡和心力衰竭的風險均明顯增高。即使是hs-cTnT中間組。

Everett等分析了女性健康研究中糖尿病與非糖尿病參與者基線cTnT與心血管事件（心肌梗死、卒中、心血管死亡）的關系。hs-cTnT在糖尿病女性的檢出率高于非糖尿病女性（45.5%：30.3%）。調整了傳統(tǒng)的心血管危險因素及糖化血紅蛋白、NT-proBNP和估算的腎小球濾過率（eGFR）后，糖尿病女性的hs-cTnT與心血管事件獨立相關。因此，hs-cTnT對糖尿病女性未來心血管事件的發(fā)生可能具有預測價值。

四、hs-cTn在國人中的研究進展

上述研究結果均來自于大規(guī)模的臨床及流行病學研究，國內相關研究不多，相對滯后，有必要探索hs-cTn在中國人中的應用價值。我們的研究團隊于2007年9月至2009年1月建立起北京部分地區(qū)心血管病危險因素數(shù)據(jù)庫，入選了4895例社區(qū)常住成人居民，包括一般情況、體格檢查、生化指標、新的心臟生物學標志物、DNA樣本庫以及超聲心動圖、動脈僵硬度等指標。其中在北京蘋果園社區(qū)，按照入選排除標準納入1601例年齡在45歲以上居民進行健康體檢，1503例提供血標本檢測hs-cTnT，最終完成所有項目檢測、資料齊全的1497例進入隊列研究，這也是我國第1個有關一般人群hs-cTnT分布、相關因素以及其對心血管病風險預測的研究。

我們的研究顯示，1497例社區(qū)中老年人群中816例（54.5%）可檢測到hs-cTnT（>0.003μg/L），178例（11.9%）hs-cTnT高于正常參考值（≥0.014μg/L），合并高血壓、糖尿病、冠心病及腎功能下降人群hs-cTnT的檢測率升高。排除132例明確診斷心血管病的患者（確診的冠心病和缺血性卒中）后，以0.003μg/L為檢測點，將人群分為hs-cTnT可測與不可測組，結果顯示，可測組的年齡、男性、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、收縮壓、脈壓、心率、總膽固醇、空腹血糖、NT-proBNP均高于不可測組，而高密度脂蛋白膽固醇（ HDL-C）和估算的腎小球濾過率（eCFR）水平低于不可測組。多元逐步回歸的結果表明，男性、年齡、空腹血糖、eGFR、NT-proBNP與hs-cTnT獨立相關。

我們進一步分析了hs-cTnT與預測的心血管病風險的相關性。以經典的Framingham冠心病風險評分和心血管病風險評分來預測心血管病風險，結果顯示，高風險組hs-cTnT水平高于中等和低風險組（包括Framingham冠心病風險和心血管病風險），調整其他混雜因素后，隨著hs-cTnT水平遞增，F(xiàn)ramingham冠心病風險及心血管病風險評分均增高。但另一方面，無論是單因素還是多因素分析均顯示，hs-cTnT水平遞增性上升與經典的Framingham冠心病風險評分和心血管病風險評分并不是簡單的直線關系。

無論是Framingham冠心病風險評分還是心血管病風險評分僅涵蓋了傳統(tǒng)心血管危險因素的影響，而未涉及新型或非傳統(tǒng)的心血管危險因素。hs-cTnT水平與Framingham評分和心血管評分的相關性，在本質上是hs-cTnT與傳統(tǒng)危險因素的相關性。進一步分析發(fā)現(xiàn)，除了諸如男性、年齡等傳統(tǒng)心血管危險因素與hs-cTnT水平相關外，NT-proBNP水平、GFR、左心室肥厚及動脈硬化指標也與hs-cTnT水平獨立相關。鑒于hs-cTnT水平與心血管死亡及總死亡的密切關系，提示我們檢測hs-cTnT水平可能作為一項有益的心臟生物學標志物，有助早期發(fā)現(xiàn)心血管病高風險人群。

動脈硬化是心血管事件的獨立危險因素，脈搏波傳導速度（PWV）是目前評價動脈硬化的“金指標”。我們探討了社區(qū)人群頸股PWV（cf-PWV）與hs-cTnT的相關性。結果顯示，在年齡60歲以上的老年一般人群中cf-PWV與hs-cTnT相關，提示大動脈僵硬度增加可能亞臨床心肌損傷的原因之一，大動脈硬化與心肌損傷之間的相關性可能是其導致心血管事件增加的重要機制。

心腎損害間的相互作用一直是關注的熱點。估算的eGFR下降是心血管死亡的獨立危險因素，終末期腎病患者中惡性心血管事件風險明顯升高，同時表現(xiàn)為心肌損傷標志物的持續(xù)升高。但是，在一般人群中不同程度的腎功能變化與心肌損傷的關系還不明確。為此，我們探討了社區(qū)人群不同程度的eGFR與hs-cTnT水平的相關性，結果顯示，不同四分位的eGFR水平組中，F(xiàn)ramingham冠心病風險預測評分或心血管病預測評分均與hs-cTnT相關；在調整Framingham冠心病風險預測評分或心血管病預測評分后，僅提示中、重度eGFR下降與hs-cTnT水平相關，提示可能心血管危險因素與腎功能減退共同影響hs-cTnT水平。

業(yè)已證明，高血壓左心室重構和舒張功能減退表現(xiàn)為一定程度的心肌損傷。為了探討hs-cTnT水平與左心室重構和舒張功能的相關性，我們用超聲心動圖的左心室質量指數(shù)作為左心室重構的指標，用二尖瓣舒張早期血流速度與二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度的比值作為左心室舒張功能的指標。結果表明，hs-cTnT水平與高血壓左心室質量指數(shù)增加及左心室舒張功能減退密切相關，提示hs-cTnT水平可能有助于對無癥狀的高血壓性左心室重構患者的危險分層和選擇不同階段的干預策略提供依據(jù)。

總之，基于中國（北京社區(qū)）45歲以上無心血管病人群的資料顯示，54.5%的受試者中可測及hs-cTnT，hs-cTnT水平除了與年齡、性別、血糖等傳統(tǒng)危險因素獨立相關外，還與心血管風險積分、大血管硬化、腎功能減退以及左心室重構有關。我們的結果提示在“表面健康的”社區(qū)人群中，hs-cTnT的測及和（或）升高是傳統(tǒng)危險因素和其他心肌致?lián)p因素的集中反映，hs-cTnT在一般人群中可能具有重要的心血管預測價值。

五、總結

綜上所述，hs-cTnT對于一般人群的心血管疾病風險可能具有預測價值，有望作為新型的心血管風險預測因素，早期識別、早期干預心血管病變，為致死性心血管事件的發(fā)生提供重要的預測信息。我國目前還沒有相關內容的前瞻性隊列研究報告，我們的工作是我國首個在社區(qū)人群中進行的hs-cTnT對心血管疾病風險的預測研究，填補了我國相關工作的空白。2012年我們將完成研究工作的5年隨訪，期待著我國人群的研究數(shù)據(jù)。

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網址: 葉平/王凡：高敏心肌肌鈣蛋白在心血管事件風險預測中的價值 http://www.gysdgmq.cn/newsview715460.html