Improving Diagnosis Through Education

編譯自：Academic Medicine, Vol. 95, No. 8 / August 2020 圖片來自網絡

【摘要】

盡管診斷是提供安全有效醫(yī)療服務的基石，但診斷錯誤仍然非常普遍。在實踐中改善診斷的一個關鍵是改進診斷教育，然而關于診斷的正規(guī)教育往往是缺失的，或缺乏針對性和循證依據。在這篇特邀評論中，作者描述了一個國家共識項目的成果，旨在確定診斷的關鍵能力和作為這項工作一部分出現的主題。作者描述的12項能力涵蓋三個領域：個人、團隊和系統(tǒng)相關能力，為所有衛(wèi)生專業(yè)人員提供了理想的診斷實踐。此外，作者確定了改進診斷教育的策略，包括使用基于理論的教學法和跨專業(yè)方法，認識到醫(yī)療系統(tǒng)可在診斷過程中產生積極或消極作用，以及提供高質量診斷所必需的個人屬性，如謙遜和好奇。作者最后主張在衛(wèi)生職業(yè)教育項目中增加和改進對個人和團隊診斷能力的評估。

 診斷是提供安全、有效和高效醫(yī)療服務的基石。醫(yī)生診斷患者疾病的能力，即對患者的健康問題作出解釋，是掌握醫(yī)學專業(yè)知識的標志之一，也是制定正確有效的診療計劃和患者良好預后的基礎。每個患者的診斷過程都是獨特的，即使是常見的疾病也有不同的診斷路徑。然而，診斷結果并非完全可靠，同時診斷錯誤的代價驚人，失去了生命和金錢。

雖然已經提出了許多改善診斷的臨床干預措施，并對其中一些進行了研究，但我們堅信改善診斷最有希望和最有效的方法是改善衛(wèi)生專業(yè)人員的診斷學教育。衛(wèi)生專業(yè)人員學習診斷的教育途徑與他們在患者照護期間進行診斷的方式一樣獨特。因此，教育者必須確保學員已準備好與患者同行，并在他們進入實踐時指導診斷過程。教育者也不能寄希望于衛(wèi)生職業(yè)教育項目中通過學員所接觸的點滴臨床經驗來培養(yǎng)臨床診斷專家。

 診斷的質量和安全取決于衛(wèi)生專業(yè)人員和患者在診斷過程中的能力，如今需要思考到底需要何種能力。換言之，如果不明確成功的診斷過程，那改善這個過程將充滿挑戰(zhàn)，甚至不可能實現，所以我們需以最終目標作為導向。迄今為止，專業(yè)教育的目標一直是向醫(yī)學生灌輸專業(yè)核心知識，他們也擅長學習各種專業(yè)知識，但診斷錯誤仍然普遍存在。我們認為，教育者不僅僅是單純專業(yè)知識教學，還需培養(yǎng)學生們實現高質量診斷并減少診斷錯誤所需的能力。優(yōu)質的課程設計來自于對該課程最終目標的理解，目前為止，完成高質量診斷所需的能力還沒有完全確定。

【對診斷能力達成的共識結果】

 作為改善醫(yī)學診斷協(xié)會的一員，我們領導了一個由Josiah Macy Jr .資助的跨專業(yè)合作項目。該基金會在改進診斷教育方面邁出了非常重要的第一步：定義實現出色診斷所需的能力。

首先，通過綜述回顧確定診斷學課程的要素以及改進診斷學教育過程的方式，也肯定了學員獲取和有效使用其專業(yè)相關知識庫的重要性。綜述的作者還認為，過分關注專業(yè)知識的傳授，而不是獲得真正的診斷能力，可能會對患者的預后產生負面影響。根據綜述回顧的結果，一個由醫(yī)生、醫(yī)生助理、護理、藥房和理療教育者以及學員和患者組成的跨專業(yè)小組使用改進的Delphi流程和正式的Q-sort流程來確定三個領域（個人、團隊合作和系統(tǒng)相關）的12項能力(見表)，如果所有培訓人員都滿足這些能力，可能會帶來更好的診斷性能。作為這個小組的領導者，我們相信所有的衛(wèi)生專業(yè)人員在診斷中都有作用；因此，這些能力經過適應性改變將與所有的衛(wèi)生專業(yè)項目都有關聯。

圍繞這些能力，出現了與診斷教育相關的幾個重要主題。首先，教育者必須確保提高診斷決策能力的課程有堅實的認知心理學和科學理論基礎。近年來，學術界在理解診斷能力方面取得長足的進步，發(fā)現了臨床推理的認知基礎以及雙重處理模式和情境認知的深刻含義。我們知道，課程的設計應加強模式識別，注重批判性思維，提高對固有錯誤的認識，并盡量減少認知偏差的負面影響，所有這些都應旨在提高現實世界的臨床診斷。

 其次，大多數診斷課程，尤其是在醫(yī)學院，都側重于讓一個學生獨立完成診斷，但這并不是現代診斷的方式（診斷也不可能真正以這種方式進行）。與之相反，診斷應是通過團隊成員（包括患者、醫(yī)生、護士、藥劑師、醫(yī)生助理和其他人）相互協(xié)作完成。因此，教育者必須專注于培養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)人員成為診斷小組的成員，并進一步評估學員是否稱職。這項工作將從教導學員在診斷過程中與患者合作開始，診斷不是衛(wèi)生專業(yè)人員單向為患者做的事情，而是和患者一起完成的事情。上述共識項目涉及到患者參與診斷，診斷課程也應做同樣的事情。此外，教育者必須確保學員能夠向患者解釋他們的診斷推理以及其中固有的不確定性，并表明他們在診斷過程時能夠考慮患者的價值觀、經歷和偏好。由于診斷小組包括與患者有接觸的每一位衛(wèi)生專業(yè)人員，教育和培訓需要提供經驗，說明其他團隊成員可以通過多種方式為成功的診斷做出貢獻。

第三，醫(yī)療體系在診斷過程中有驚人的力量，教育者必須確保學員準備好在這個體系內工作，并倡導變革。因此，診斷課程不能從醫(yī)療保健系統(tǒng)中刪除，而是要確保學員接觸到醫(yī)療實踐的真實生態(tài)系統(tǒng)及其混亂、缺陷和機遇。學員也需學會使用電子健康信息技術進行實踐，而不是無視這些技術，必須知道如何利用這些技術提供的啟示來改善診斷。其中包括及時訪問知識庫、用于鑒別診斷的復雜決策支持工具，以及方便獲取他人意見和確保可靠溝通的工具。醫(yī)學技術創(chuàng)新的步伐令人嘆為觀止，確保學員能夠使用最先進的、有循證依據的工具來改進診斷是很重要的。增強智能和機器學習將在未來改善診斷方面發(fā)揮關鍵作用，教育者必須讓學員具備使用這些技術的能力。教師掌握相關技術是其中的基礎，但許多醫(yī)學院教師對這些技術不熟悉，這是必須克服的挑戰(zhàn)。

最后，教育者必須幫助學員獲得使他們成為能做出安全有效診斷的醫(yī)生的價值觀。雖然好奇心等特質一直受到重視，但另一些特質如謙遜等卻常常被忽略。學會平衡風險、緊迫性、警惕性和耐心是很重要的，因為一些診斷可能會隨著時間的推移而出現，而其他診斷可能根本不需要進行。所有的衛(wèi)生專業(yè)人員都應該渴望并準備好給予和接受反饋，這是長期保持診斷水準的基礎。

改善診斷水平的能力

個人能力 (I-Components)

衛(wèi)生專業(yè)人員必須在個人層面上表現出的知識、技能和態(tài)度，以便在其特定角色中為診斷做出貢獻。

I. 展示臨床推理能力，得出合理的診斷(對疾病的解釋)。

I -1 準確有效地收集假設診斷所需的關鍵臨床發(fā)現。在診斷過程中適當有效地使用以下工具：有效的人際溝通技能、病史記錄、查體和記錄；診斷檢驗；以及電子健康檔案和健康信息技術資源。

I -2 制定準確的問題表述，以簡明扼要的陳述方式表達，包括基本的流行病學、臨床和社會心理信息。 

I -3 形成具有優(yōu)先順序的相關鑒別診斷，不能遺漏診斷。 

I -4 通過發(fā)現的臨床表現與有關典型或特征性疾病表現和非典型表現進行對比，并考慮病理生理學、疾病可能性和臨床經驗，解釋并證明鑒別診斷的優(yōu)先順序。 

I -5 使用決策支持工具，包括醫(yī)療點資源、核對表、咨詢和第二意見，以提高診斷的準確性和及時性。 

I -6 在整個臨床過程中，使用反思、監(jiān)督和批判性思維來提高診斷性能并減少有害的認知偏差。討論和反思認知的優(yōu)勢和劣勢、背景因素對診斷的影響，以及不確定性的挑戰(zhàn)。表現出對非典型陳述、缺失信息和不“匹配”發(fā)現的認識。

團隊合作能力 (T -Components)

衛(wèi)生專業(yè)人員在與診斷小組的其他成員合作時必須表現的知識、技能和態(tài)度。

T. 作為跨專業(yè)診斷團隊的一部分，有效地溝通合作并從團隊的所有成員(包括患者和家人)獲取信息，以創(chuàng)建患者疾病的共享心理模型和診斷評估計劃。

T -1 在制定診斷評估計劃時，根據患者和家屬的價值觀和偏好，與他們進行接觸和合作。積極傾聽，鼓勵提問，并對新的或不斷變化的信息保持警惕。解釋診斷過程，包括患者和家屬在幫助確定最可能的診斷中的作用。存在診斷不確定性時適當分享。

T -2 與其他衛(wèi)生專業(yè)人員(包括護士、醫(yī)生、醫(yī)生助理、放射科醫(yī)生、實驗室專業(yè)人員、藥劑師、社會工作者、物理治療師、醫(yī)學圖書館員等)協(xié)作，并在整個診斷過程中進行有效溝通。承認并建設性地挑戰(zhàn)權威梯度，特別是臨床醫(yī)生和患者家屬之間的權威梯度。 

T -3 在照護轉換中應用有效的策略，以促進診斷的準確和充分的信息傳遞，包括未完成的檢查和不確定領域。在檢查結果的溝通上建立一個閉環(huán)，并與團隊一起闡明對檢查結果跟進的期望。

系統(tǒng)相關能力(S-Components)

衛(wèi)生專業(yè)人員必須表現出診斷過程在衛(wèi)生保健系統(tǒng)內如何運作有關的知識、技能和態(tài)度。

S. 識別和理解有助于及時、準確診斷和避免錯誤的系統(tǒng)因素。

S-1 通過識別工作環(huán)境如何影響人的表現，討論人為因素如何影響診斷的安全性和錯誤。采取措施針對診斷質量和安全性的常見系統(tǒng)因素。高效地利用當地資源(包括人員、團隊和技術，尤其是電子健康記錄)來優(yōu)化患者獲得照護、診斷服務和專家咨詢的途徑。

S-2 促進診斷安全文化，鼓勵開放式對話，并從出色診斷性能、未遂事件和錯誤的分析討論中不斷學習。在個人和團隊層面提供和接收反饋，以提高后續(xù)診斷性能。

S-3 及時、透明地向患者、家屬、團隊成員、主管以及質量和風險管理人員披露誤診和漏診的可能。

【其他考慮因素】

為匹配診斷課程變化，必須改進教育者對學員診斷能力的評估。這一領域存在優(yōu)秀的科學理論，但教育者須將這些知識納入他們的課程設計。教育者不僅應該繼續(xù)評估學員的醫(yī)學知識，還應反復評估學員在模擬和真實臨床環(huán)境中的診斷表現。學員必須接觸到大量不同的患者，并接受持續(xù)的反饋(即學習評估)，以指導他們未來的決策。最后，教育者必須評估學員團隊(以及實踐中的團隊)在診斷方面的表現，以實現持續(xù)改善。

 我們描述了對診斷所需關鍵能力的識別，這是診斷教育未來革命急需的重要催化劑。教育者必須調整現有的診斷課程，并在需要時設計新的課程，最終目標是教育學員提供優(yōu)質的患者照護。醫(yī)學學術領域過去和現在所做的工作都不足以確保安全、及時和有效的診斷。我們必須做得更好，而確定診斷能力是重要的一步。

【原文】

  Improving Diagnosis Through Education : Academic Medicine (lww.com)

翻譯：譚    皓 重慶醫(yī)科大學2020級泌尿外科研究生

審校：肖明朝  重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科

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