2022年4月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

《通知》指出：2022年11月底前，實現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國落地應用。

人人都說DRG，但未必人人都懂DRG?，F(xiàn)如今，DRG支付改革的政策即將在全國落地開花。究竟什么是DRG/DIP，它如何運作，如何深刻影響中國的醫(yī)療服務保障體系，又會給圈內圈外的你、我、他帶來哪些影響和機遇？

海卓科賽整理了對外經貿大學于保榮教授、天風證券研究所等專業(yè)人士和機構的相關文獻資料，推出DRG/DIP專題解讀系列以饗諸位。

專業(yè)知識通俗講、復雜事情簡單說，希望能解答您心中所惑。

DRG專題解讀① 一文講透什么是DRG/DIP

一、什么是DRG?

1. DRG的概念

DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組），1983年在美國醫(yī)保局首次出現(xiàn)，作為醫(yī)療質量管理和醫(yī)療費用支付的革命性手段，迅速在全球推廣開來。

DRG是按診斷和治療方式，將病例細分到不同的組，每一個組都有一個統(tǒng)一的收費價格。醫(yī)療機構按相應DRG組的收費標準進行收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。

收費標準包括了患者住院期間發(fā)生的診斷、治療、檢査、化驗、手術、麻醉、床位、護理、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費用(特殊另行收費耗材與服務除外)。

2. DRG如何實現(xiàn)病例分組？

DRG 組是對同一主要診斷大類（MDC）下的疾病按照內科治療、外科治療和非手術操作三種方式進行分組，然后按“疾病診斷、手術或操作臨床過程相似，資源消耗相近”的原則，將三組的具體疾病診斷及操作進行歸納，從而形成核心疾病診斷相關組ADRG；再根據“合并癥與并發(fā)癥”的情況，將ADRG細化為具體的DRG組。一個ADRG中包含一個或以上的DRG。

3. DRG如何付費？

DRG付費，是對各DRG制定支付標準，預付醫(yī)療費用的付費方式。

DRG模式下，醫(yī)保不再按照病人在院的實際費用（即服務項目）支付給醫(yī)療機構，而是按照病例所進入的DRG的付費標準進行支付。

DRG實行“一口價”的收費政策，不會因為多服藥、多檢査增加患者的醫(yī)療費用。但也不影響患者的特殊醫(yī)療需求，患者仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務、超出普通病房標準的床位等，這些特殊的醫(yī)療費用由醫(yī)院按原有政策規(guī)定收費。

DRG結算公式

醫(yī)?；餌RG應支付住院費用=∑〔（參保人員住院所屬DRG組的支付標準－全自費費用－先自付費用－起付線 ） × 政策規(guī)定的基金支付比例〕

支付標準=各DRG調整后權重x當年DRG費率

DRG基于“預付費”實行“超支分擔、結余留用”。按DRG支付之后，低于支付額的差價形成醫(yī)院的“利潤”，高于支付額的部分形成了醫(yī)院的醫(yī)保損失，原來是利潤來源的耗材使用變成了醫(yī)院的成本，從而遏制了醫(yī)療費用的上漲。

例如：

4. 特殊病例怎么辦？

5. DRG的適用范圍

已在多數醫(yī)院開展的成熟技術、急性住院病例。

不適用于以下情況，應作“除外”處理：①門診病例；②康復病例；③需要長期住院的病例；④某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結果變異巨大的病例（如精神類疾?。?。

6. 白話解析

6.1   DRG：為結果付費

DRG其實是一個醫(yī)療服務產品化的過程，將數十萬種不同的治療方案，歸納為幾百個醫(yī)療服務產品，醫(yī)保局的管理成本大幅下降，可以掌握價格談判和產品管理的主動權。

打個比方，水管工到客戶那里，需要一個扳手才能擰緊螺絲。按項目付費，在醫(yī)保的角度看來就是為水管工的扳手買單，而與患者的需求并無直接關聯(lián)，這個扳手是鐵質的、銀質的還是黃金打造，作為付費方的醫(yī)保不能決定。

采用DRG模式，醫(yī)保資金只考慮患者需求，不考慮滿足需求時供給方使用了什么工具。實現(xiàn)了價值購買，是付錢解決問題，而不是購買解決問題的工具。

例如一個闌尾炎手術可以通過傳統(tǒng)的開腹手術完成，也可以通過腹腔鏡完成，還可以用達芬奇手術機器人完成。但無論操作方式為何，DRG均歸屬為GD29“闌尾切除術”組，實施統(tǒng)一的標準化定價。

6.2   DRG使醫(yī)保局掌握了主動權

DRG引入了權重和費率，徹底改變了價格形成機制。

過去

支付金額（醫(yī)保局）=價格（物價局）X數量（醫(yī)院）

現(xiàn)在

支付金額（醫(yī)保局）=權重（醫(yī)保局）X費率（醫(yī)保局）X數量（醫(yī)院）

權重和費率的決定權都在醫(yī)保局手中，醫(yī)保決定采購什么、采購價格，而且可以利用權重控制醫(yī)院提供某個DRG的意愿從而控制采購量。假如醫(yī)保局有導向性地增加初級醫(yī)療服務產品的權重，就可以使醫(yī)保資金向基層醫(yī)院轉移，從而促進分級診療的形成。

6.3   DRG對大型醫(yī)院提出了更高要求

醫(yī)保資金的一個最重要的管理目的就在于，將更多的資金分配到初級醫(yī)療服務和疾病預防。DRG就是帶著這個使命誕生的。

作為住院服務產品的支付方式，DRG所激勵的不是提供更多的醫(yī)療服務，而是成本控制。

因此，在DRG核定支付價格的時候，并不納入醫(yī)院基礎設施成本，人力資源成本，硬件配置成本，更不會去考慮醫(yī)院的床位數和患者量。

6.4   DIP應運而生

這樣一來，公立三甲醫(yī)院面臨的處境就相當尷尬了。

對于一般疾病的治療，由于成本的問題已經不得不放棄留給基層醫(yī)院，對于疑難病的治療也要面對私營醫(yī)院的競爭。成本規(guī)模巨大的三甲醫(yī)院在DRG模式下無疑將受到嚴酷的挑戰(zhàn)，于是三甲醫(yī)院的專家提出了一個緩解壓力的方案，這個方案就是DIP。

二、什么是DIP?

1. DIP的概念

DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，按病種分值付費）為我國獨創(chuàng)，是基于大數據的病種分值付費技術。是根據真實住院病例，將每個診斷按其治療方式不同進行分組。例如，診斷為闌尾炎，采用保守治療是一組；采用闌尾切除術是另一組。

2. DIP 的分組邏輯

DIP通過對臨床病案中“疾病診斷”與“治療方式”的隨機組合，窮舉形成 DIP 的病種組合，從而奠定 DIP 目錄庫的基礎。

比如上海根據 2018 年全市出院病例，以“疾病診斷”與“治療方式”客觀匹配后，形成“核心病種”（年病例數大于等于15例）1.4 萬余組、“綜合病組”（年病例數小于 15例）2499 組。而廣州的 DIP 則形成了12005 個核心病組和 25個綜合病組。

3. DIP的適用范圍

DIP 主要適用于住院醫(yī)療費用結算（包括日間手術、醫(yī)保門診慢特病醫(yī)療費用結算），精神類、康復類及護理類等住院時間較長的病例不宜納入DIP支付范圍。

DIP可以應用于普通門急診付費標準的建立，也可以應用于醫(yī)療機構收費標準的改革。因而，DIP 付費試點地區(qū)，如廣州，包含了針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 社區(qū)衛(wèi)生服務站與村衛(wèi)生室）的疾病組。

4. 白話解析

4.1   如何理解DIP？

上文講到，DRG不為服務項目買單，只考慮患者需求，而不考慮滿足需求時供給方使用了什么樣的“扳手”。

DIP則是悄悄地將“扳手”又放了進去，是否在治療中使用某些技術項目成為了分組依據。

因為增加了這些項目因素，使分組數量猛增，醫(yī)保局在DRG模式下只需要采購幾百個產品，但是在DIP模式下就需要采購上萬個，管理成本的大幅增加削弱了醫(yī)保的管理能力。

由于在治療中是否應該增加一個操作項目的決定權不在醫(yī)保，醫(yī)保也無法判斷醫(yī)生的決策是否恰當，因此產品采購談判的主動權被DIP又拿回到了醫(yī)院的手中。盡管大數據分析的技術聽上去即先進又科學，但是那些數據都是由醫(yī)生的診療行為產生的，醫(yī)生能決定產生什么數據，也就能決定數據分析的結果。由于項目因素的加入，DIP實際上有按項目付費的色彩。

4.2   DIP的支付模式

DRG：支付金額（醫(yī)保局）=權重（醫(yī)保局）X費率（醫(yī)保局）X數量（醫(yī)院）

DIP：支付金額（醫(yī)保局）=點數（醫(yī)院）X費率（醫(yī)保局）X數量（醫(yī)院）

在DRG定價機制中，核心要素是權重，醫(yī)保局完全有能力對DRG的權重進行主動調控來決定醫(yī)療服務價格調整。但是DIP通過大數據計算點數代替權重的辦法，使得定價的主導權重新回到了醫(yī)院的手中。

4.3   DRG vs DIP

DRG創(chuàng)造的競爭環(huán)境是基于醫(yī)療服務產品的競爭，而不是醫(yī)院規(guī)模的競爭，成本在競爭中起決定性的作用，而不是技術。

在DRG的分組中，大多數的組都是一般綜合醫(yī)院能夠提供的服務產品，留給三甲醫(yī)院獨享的產品組數量很少，這就導致大型三甲醫(yī)院的規(guī)模優(yōu)勢、技術優(yōu)勢、人才優(yōu)勢無法充分轉化為競爭力。

DIP通過將被DRG摒棄的一些技術操作重新納入進來，大幅擴充了DRG產品的組數。由于很多決定分組的技術操作都是下級醫(yī)院不能開展的項目，這就使三甲醫(yī)院大幅增加了自己獨享的產品數量，從而使自己的技術優(yōu)勢重新成為競爭的實力。

三、總而言之

無論是 DRG 還是 DIP，都是在既往醫(yī)保資金總額預算下的支付方式，每個病種組都有一個權重值，且確定思路基本相同。

區(qū)別在于，由于既往按項目付費的模式扭曲了醫(yī)務人員的人力價值和物耗的關系，根據歷史數據形成的 600~800 個 DRG 病組權重或 CMI 值，經過了專家的合理化調整，比如降低循環(huán)系統(tǒng)的權重值、提高兒科系統(tǒng)的權重值，更能體現(xiàn)醫(yī)療服務的真實價值，對醫(yī)療行為形成正向的激勵機制。

而 1.2 萬~1.4萬組的 DIP，估計很難通過專家判斷去調整病組權重或CMI 值?？梢酝茢?，分組越細，越容易導致編碼時“診斷升級（即高編）”的問題。

對外經貿大學保險經濟學院于保榮教授說，經過各地的探索和修正，DIP 試點一定可以達到預期的效果，為醫(yī)保支付方式改革探路。但放眼長遠，相信DIP 仍然只是完成全面 DRG 付費的一個過渡手段；隨著地方實踐的成熟，必將會形成更具科學性、系統(tǒng)性和長期性的醫(yī)保支付體系。

參考文獻：

[1]衛(wèi)生經濟研究 2021 年 1 月第 38 卷第 1 期，《DRG與DIP的改革實踐及發(fā)展內涵》

[2]健康體檢與管理 2020年10月 第1卷 第2期 ,《DRGs支付方式的關鍵技術：原理、分組、權重值與病歷首頁》

[3]于華，《DRG與DIP，無非是醫(yī)保與醫(yī)院相互妥協(xié)的結果》，縣域衛(wèi)生管理

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網址: DRG專題解讀① http://www.gysdgmq.cn/newsview858511.html