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帕金森病首選藥「左旋多巴」，你用對了嗎？

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月28日 20:50

原創(chuàng) 常怡勇醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道

*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

本藥應用中的細節(jié)問題都在這里了！

撰文 | 常怡勇

帕金森病（PD）是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙為主要特征。中國65歲以上人群總體患病率為1700/10萬。

自20世紀60年代左旋多巴（evodopa）開始用于治療PD起，即被證明是治療PD最有效的藥物，不僅可改善患者PD癥狀，還能有效提高患者生活質量，因此被譽為PD治療的“金標準”。

然而，該藥在實際應用方面有不少細節(jié)問題需要注意，不然難以達到理想的療效。

以復方左旋多巴代替左旋多巴

PD的發(fā)病機理是腦內黑質多巴胺能神經(jīng)元變性、缺失，紋狀體多巴胺含量顯著降低，從而導致肌張力增高、運動減少等臨床表現(xiàn)?；谶@一病理生理變化，應用多巴胺替代治療可明顯改善PD癥狀。由于多巴胺不能透過血腦屏障，必須補充其前體藥物左旋多巴。

當左旋多巴進入腦內被多巴胺能神經(jīng)元攝取后，脫羧轉化為多巴胺發(fā)揮藥理作用。左旋多巴吸收后95％左右在外周脫羧成為多巴胺，因此只有1％透過血腦屏障進入腦內。為減少其外周脫羧帶來的不良反應增加和療效降低，目前多用左旋多巴與其外周脫羧酶抑制劑（芐絲肼、卡比多巴）按4：1制成復方制劑，即復方左旋多巴，使左旋多巴用量減少3/4而療效不減。

適應證

早發(fā)型帕金森病患者，不伴智能減退，以下2種情況可以首選（或作為首選方案之一）復方左旋多巴：

（1）順應歐美治療指南；

（2）因特殊工作之需，力求顯著改善運動癥狀。

晚發(fā)型帕金森病患者，或伴智能減退的早發(fā)型患者：

一般首選復方左旋多巴治療。

用藥原則

（1）“細水長流，不求全效”。也就是說以最小劑量獲得最好療效；大部分患者中、低劑量復方左旋多巴（＜400mg）可達到滿意的治療效果。

（2）治療過程應從小劑量開始，緩慢增加劑量，進行滴定。

（3）滴定過程中逐漸確定劑量，應注意劑量的個體化。

（4）抗帕金森病的藥物不宜品種過多，也不宜突然停藥。

（5）復方左旋多巴中卡比多巴的劑量每天至少75mg才能抑制脫羧酶的活動，所以復方左旋多巴劑量小時，應補充額外的卡比多巴。

（6）左旋多巴最好空腹服用，避免飲食（含蛋白質）對左旋多巴吸收及通過血腦屏障的影響，需在餐前1h或餐后1.5h服用復方左旋多巴，調整蛋白飲食可能有效。

（7）用上述劑量的復方左旋多巴治療無效，可將左旋多巴量增至1000mg，但仍無效時，就應放棄應用本藥抗帕金森病藥物治療，并考慮幾個問題：

①帕金森病的診斷是否正確；

②是否存在藥物相互作用，如是否同時服用抗精神病藥物，維生素B6；

③是否受胃排空障礙或高蛋白飲食等影響。

用藥時機

傳統(tǒng)觀點認為，并非一被診斷PD就要立即使用左旋多巴進行治療，也就是說左旋多巴治療并非越早用越好。這是因為左旋多巴治療中存在“開關現(xiàn)象”和“蜜月期”。

但是早期刻意推遲用藥真的好嗎？

不同類型PD具體用藥時機你知道嗎？

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劑型選擇

目前復方左旋多巴有標準片、控釋片和水溶片。控釋片在腸道吸收緩慢，左旋多巴有效濃度的維持時間較長，因而有助于改善癥狀波動。控釋片的缺點是起效慢，生物利用度也只有標準片的75％左右。

前一問題可通過將標準片與控釋片合用或在每日首劑之前加用小劑量標準片口服解決；后一問題則需將每日左旋多巴總量增加約26％，控釋劑除用于改善癥狀波動外，有人主張用于新發(fā)患者早期治療，希望以此推遲左旋多巴衰竭的出現(xiàn)。

左旋多巴水溶片可溶于水中服用，吸收迅速，起效快，適用于吞咽困難、肌張力障礙、“開”期延遲的病人。

總之，復方左旋多巴常釋劑具有起效快之特點，而緩釋片具有維持時間相對長，但起效慢、生物利用度低。因此，在使用時，尤其是兩種不同劑型轉換時需加以注意。

開關現(xiàn)象及處理

開關現(xiàn)象是指PD患者長期應用左旋多巴類藥物后出現(xiàn)的藥效波動現(xiàn)象，是該類藥物產(chǎn)生的一種副作用。“關”主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)肢體僵直，運動不能，就像斷電一樣，比如在走路時突然邁不開步子，腳上好像戴了腳鐐鉛錘，舉步維艱?！伴_”時盡管未加用任何相關治療，而突然活動正常，肢體僵硬消失，可以自如活動。

這種變化速度非?？欤也豢深A測，如同電源開關一樣，臨床上形象地稱這種現(xiàn)象為開關現(xiàn)象。開關現(xiàn)象不可預測，使得帕金森病癥狀在突然緩解和突然加重之間轉換，緩解時常有不自主運動，加重時全身僵硬、寸步難行。

處理措施

目前，對開關現(xiàn)象的處理較為困難。治療可以增加多巴胺制劑的給藥次數(shù)，可以選用口服多巴胺激動劑（如甲磺酸溴隱亭片、甲磺酸培高利特片、甲磺酸α二氫麥角隱亭片等）、兒茶酚-O-甲基轉移酶（COMT）抑制劑等；可采用微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯或乙酯或多巴胺激動劑（如麥角乙脲等）。

運動并發(fā)癥的處理

對左旋多巴治療出現(xiàn)癥狀波動或運動障礙者，可采取以下措施：

（1）增加服藥次數(shù)，減少每次劑量，每日劑量維持不變或適當加量；

（2）改用或聯(lián)合應用緩釋劑型；

（3）聯(lián)合其他藥物，如多巴胺受體激動劑、COMT抑制劑等，減少多巴胺量；

（4）對癥處理。如出現(xiàn)精神癥狀，減少藥物劑量無效時可加用氯氮平、奧氮平等；

（5）如藥物治療無效，可考慮外科處理。

參考文獻：

[1]葉迎安，阮志芳.左旋多巴在帕金森病治療中的合理應用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（1）：1：101-102