采用既有解剖部位又有疾病性質(zhì)的分類方法分為前庭周圍性頭暈/眩暈和前庭中樞性頭暈/眩暈。其中大部分為周圍性頭暈/眩暈疾病，占50%~70%，預后常常較好；小部分為中樞性頭暈/眩暈，占20%~30%，預后常常較差，嚴重時危及生命。因此，在頭暈/眩暈疾病的臨床診治中，要優(yōu)先檢出危害大的惡性中樞性眩暈。

前庭周圍性頭暈/眩暈

主要為前庭周圍器官和第八對顱神經(jīng)病變引起，患者眩暈程度常較重，但平衡障礙程度輕，常急性起病，持續(xù)時間短，常伴明顯的耳鳴、耳聾，以及惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)癥狀，不伴其他中樞神經(jīng)癥狀和體征，無意識障礙。

前庭中樞性頭暈/眩暈

主要為前庭中樞性結(jié)構(gòu)病變引起，包括前庭神經(jīng)核以上傳導通路（常為腦干、小腦或前庭皮層及皮層下白質(zhì)）?；颊哐灠Y狀相對較輕，但平衡障礙明顯。如為占位性或神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，多起病緩慢，持續(xù)時間長，惡心、嘔吐少見，耳鳴和聽力下降少見，病情進展可伴腦干、小腦癥狀和/或體征，如共濟失調(diào)、錐體束征、吞咽困難、構(gòu)音障礙及復視等。如為急性腦血管病（如后循環(huán)梗死或腦干小腦出血），常為急性起病，伴隨前述癥狀體征，嚴重者可迅速出現(xiàn)意識障礙。

非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈

由于各種原因損傷維持平衡的其他系統(tǒng)，如眼部和頸部本體感覺系統(tǒng)，患者表現(xiàn)多為頭暈和姿勢性癥狀。

不同病因所致頭暈的患者比例大約40%為外周前庭功能障礙；10%為中樞腦干前庭病變；15%為精神障礙；25%為其他問題。大約10%的患者不能明確診斷。不同年齡階段患者的病因分布存在差異。在老年患者中，中樞性眩暈的占比較高（接近20%），大多由腦卒中所致。

隨著年齡增長，老年人的前庭、本體以及視覺等多種功能出現(xiàn)不同程度的退化，影響平衡功能，頭暈在中老年人群中常見。老年人頭暈/眩暈、前庭性眩暈和非前庭性眩暈的發(fā)病率分別為36.2%、10.0%和14.2%，因頭暈/眩暈到急診就診的患者中老年人所占比例約10%，由于耳石顆粒在內(nèi)耳脫落的概率隨年齡增長而增加，因此，良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）在老年人中很常見，60歲以上人群BPPV的患病率為3.4%，80歲時其累積發(fā)病率可達10%。

人體平衡的維持主要依靠由前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)和本體感覺系統(tǒng)組成的平衡三聯(lián)，其中前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機體與周圍環(huán)境之間關(guān)系的最器官。大部分頭暈/眩暈疾病主要由該系統(tǒng)通路病變損壞或受刺激后導致。引起頭暈的原因常見以下幾種：

神經(jīng)系統(tǒng)病變

如腦缺血病變、小腦病變、腦部病變、腦外傷、某些類型的癲癇等。此外，植物神經(jīng)功能失調(diào)以及某些神經(jīng)癥的患者也會常常感到頭暈。

耳部疾病

如耳內(nèi)疾病影響到平衡而引起頭暈。

內(nèi)科疾病

如高血壓病、低血壓病、各種心腦血管病、貧血、感染、中毒、低血糖等。

感冒、發(fā)熱

有時感冒可能會有頭暈的癥狀。

頸椎骨退化

由于長期姿勢或睡姿不良，造成頸椎增生、變形、退化，頸部肌肉扯緊，動脈供血受阻使腦供血不足，是頭暈的主要原因。常頸部發(fā)緊、靈活度受限、偶有疼痛、頭皮手指發(fā)麻、發(fā)涼，肩痛，有沉重感，甚至伴有惡心、心慌等癥狀。

貧血

如有頭暈伴有乏力、面色蒼白的表現(xiàn)，應考慮貧血的可能性。消化不良、消化性潰瘍、消化道出血以及慢性炎癥性疾病的患者均可繼發(fā)貧血。

腦動脈硬化

患者自覺頭暈，且經(jīng)常失眠、耳鳴、情緒不穩(wěn)、健忘、四肢發(fā)麻。腦動脈硬化使腦血管內(nèi)徑變小，腦內(nèi)血流下降，產(chǎn)生腦供血、供氧不足，引起頭暈。臨床特點是頭暈、睡眠障礙、記憶力減退三大癥狀，還有頂枕部頭痛、輕癱、言語障礙情緒易激動等表現(xiàn)，一般病情緩慢發(fā)展，此類頭暈的特點是在體位轉(zhuǎn)變時容易出現(xiàn)或加重。

心臟病、冠心病

疾病早期，癥狀尚輕，有人可能沒有胸悶、心悸、氣短等顯著不適，只感覺頭痛、頭暈、四肢無力、精神不易集中、耳鳴或健忘等。心臟停搏、陣發(fā)性心動過速、陣發(fā)性心房纖顫、心室纖顫等心臟病可導致急性腦缺血，表現(xiàn)頭暈、眼花、胃部不適、暈厥等。

藥物中毒

以鏈霉素、新霉素、卡那霉素、慶大霉素等的中毒為多見?；颊叱^暈外還有眩暈和耳蝸神經(jīng)損害所致的感音性耳聾。慢性鉛中毒多表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱綜合征，以頭暈、頭痛、失眠、健忘、乏力、多夢為主要癥狀，又有體溫減低、食欲減退等。

功能性低血糖

亦可引起頭暈、心慌、虛弱感，在空腹或用力時可有震顫，有時出現(xiàn)抽搐，意識喪失等。情緒緊張或過度換氣時，由于二氧化碳排出量增加，可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，腦細胞缺氧，引起頭暈、乏力，患者并感到面部和手足麻涼，間或有恍惚感。

血管抑制性頭暈

常因情緒緊張、疼痛、恐懼、出血、天氣悶熱、疲勞、空腔、失眠等而促發(fā)?；颊叱Ｓ蓄^暈、眩暈、惡心、上腹部不適、面色蒼白、出冷汗等植物神經(jīng)功能紊亂。其時血壓下降，脈搏微弱。血管抑制性頭暈多見于體弱的年輕婦女。直立性低血壓指站立時出現(xiàn)頭暈、眼花、腿軟、眩暈，甚至暈厥等，常伴有無汗、大小便障礙。

頭暈涉及的疾病種類眾多，不同的癥狀表現(xiàn)或者相同癥狀持續(xù)時間不同都為臨床診斷疾病提供的信息。

頭暈主要包括4種情況（1）頭昏：為頭沉、頭重腳輕及頭腦不清晰感；（2）失衡：為不穩(wěn)感，或行走不穩(wěn)；（3）暈厥前狀態(tài)：頭暈，多伴眼前發(fā)黑、心慌等；（4）眩暈：患者主觀感覺自身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)、直線、傾斜或升降等運動，其實質(zhì)是一種運動性錯覺。另外頭暈、眩暈常伴有植物神經(jīng)興奮癥狀如：惡心嘔吐、出汗、乏力、面色蒼白等癥狀。

如果頭暈情況不是很嚴重，可以先臥床休息，建議測血壓、血糖和體溫，排除一些常見的病因；如果頭暈嚴重，有明顯的惡心、嘔吐、意識不清等特殊表現(xiàn)，盡快來醫(yī)院就診。

就診科室

急診科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科。

診斷依據(jù)

詳細全面的病史能夠為頭暈/眩暈的診斷提供依據(jù)。針對于"暈"的癥狀問診應包括以下6個方面內(nèi)容：起病形式及發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀；此外，還需詢問既往史、用藥史及家族史。然后結(jié)合體格檢查及必要的輔助檢查進行頭暈疾病的病因診斷。

相關(guān)檢查

體格檢查

（1）生命體征：血壓、心率、呼吸、體溫。（2）神經(jīng)系統(tǒng)篩查：意識/精神狀態(tài)的一般評估。（3）顱神經(jīng)檢查：瞳孔、眼球運動、復視、眼震、面癱、構(gòu)音障礙、視野缺損、粗測聽力。（4）重點檢查HINTS（凝視誘發(fā)性眼震、頭脈沖試驗、眼偏斜）、粗測聽力。（5）評估運動功能：單側(cè)/雙側(cè)肢體無力，反射不對稱和上下肢運動不協(xié)調(diào)。（6）評估步態(tài)：走直線不能、共濟失調(diào)步態(tài)。（7）位置試驗包括Dix-Hallpik試驗和Supine Roll試驗。

血液指標檢查

檢測外周血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)篩查貧血或電解質(zhì)代謝紊亂，必要時檢查甲狀腺功能、免疫學指標篩查甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能減退癥、免疫功能異常，檢查心肌酶學除外心肌梗死等。患有慢性疾?。ɡ缣悄虿　⒏哐獕海┑幕颊呖赡苄枰獧z測血糖和電解質(zhì)。

前庭功能檢查

包括視頻眼震電圖、溫度試驗、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗、頭脈沖試驗、轉(zhuǎn)椅試驗，篩查不同頻率的水平或垂直半規(guī)管功能；前庭肌源性誘發(fā)電位檢測橢圓囊、球囊功能。

聽力學評價

純音測聽、聲導抗、腦干聽覺誘發(fā)電位、耳蝸電圖。對所有眩暈患者，尤其伴隨耳鳴、聽力下降或耳悶脹等癥狀者，均應進行純音測聽檢查，單側(cè)聽力下降者更應予以重視，根據(jù)純音測聽圖，可以很好地區(qū)分傳導性聾和感音神經(jīng)性聾。

影像學檢查

不建議常規(guī)進行影像學檢查。但是有異常神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)時，包括不對稱或單側(cè)聽力損失，都需要行CT或MRI檢查，以評估腦部或內(nèi)聽道病變。對于急性眩暈起病，迅速出現(xiàn)意識障礙的患者，高度懷疑為小腦出血時首選頭部CT檢查。顳骨巖部螺旋CT可用于骨迷路檢查、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像可用于膜迷路檢查。此外，頸部和腦動脈CT血管造影（CTA）和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）等檢查有助于評估腦血管情況。

精神心理評估

進行相關(guān)焦慮抑郁測評，如漢密爾頓焦慮抑郁測評，頭暈殘障量表（DHI）、人格氣質(zhì)測評等。

其他檢查

有提示暈厥或暈厥前狀態(tài)的患者應進行心電圖，動態(tài)心電圖監(jiān)測，超聲心動圖及其他內(nèi)科疾病相關(guān)檢查等，懷疑癲癇性眩暈時可行腦電圖檢查。

鑒別診斷

前庭神經(jīng)炎

急性眩暈不伴聽力下降且持續(xù)數(shù)日，常伴惡心、嘔吐、振動幻視以及身體不穩(wěn)感等。查體可見自發(fā)性朝向健側(cè)的水平扭轉(zhuǎn)性眼震，站立身體向患側(cè)傾倒。本病無聽力下降，注意聽力檢查；與中樞性病變鑒別，注意患者的意識及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀和體征；可伴發(fā)耳石癥，注意與前庭性偏頭痛急性發(fā)作鑒別。

伴眩暈的突發(fā)性聾

主要表現(xiàn)為眩暈，惡心、嘔吐，突然發(fā)生聽力下降，可伴耳鳴、耳悶脹感、聽覺過敏或重聽、耳周皮膚感覺異常等。查體Rinne/Weber試驗：感音神經(jīng)性聾，單向水平扭轉(zhuǎn)性眼震，固視抑制成功?；颊哐灠Y狀較嚴重，應主動詢問的聽力情況和有無耳鳴，后循環(huán)梗死偶可早期表現(xiàn)為突發(fā)性聽力下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)隨梗死范圍擴大而出現(xiàn)在聽力下降后。

急性中耳炎繼發(fā)迷路炎

表現(xiàn)為突發(fā)耳部疼痛，常伴上呼吸道感染癥狀，鼓膜穿孔前多有疼痛，較劇烈，穿孔后患耳有膿液流出疼痛可緩解，耳鳴、耳悶并伴聽力輕度下降。查體可見鼓膜充血腫脹，如有穿孔，可見膿液從穿孔處溢出，耳后乳突部可有壓痛。如并發(fā)迷路炎或顱內(nèi)感染，患者可伴有劇烈眩暈建議轉(zhuǎn)診耳鼻喉科或神經(jīng)內(nèi)科治療。

聽神經(jīng)瘤

可首發(fā)表現(xiàn)為急性聽力下降伴眩暈癥狀，查體Rinne/Weber試驗：感音神經(jīng)性聾，對于治療效果不佳或者突發(fā)性聾復發(fā)的患者應注意排除此病。

后循環(huán)梗死（腦干小腦為主）

表現(xiàn)為急性頭暈/眩暈、言語欠清晰、肢體無力或面部肢體麻木、視物成雙、行走或持物不穩(wěn)、跌倒發(fā)作等，查體可見復視、吞咽困難、構(gòu)音障礙、偏癱、交叉性感覺障礙、共濟失調(diào)、跌倒發(fā)作。應注意以頭暈或眩暈為唯一表現(xiàn)的急性后循環(huán)梗死或出血很少見，但在一些特殊區(qū)域的較小病灶，或小腦下部的較大面積病灶，臨床癥狀酷似前庭神經(jīng)炎，很容易誤診延誤治療。

腦干小腦出血

表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性頭暈/眩暈，惡心、嘔吐，早期出現(xiàn)意識障礙，查體可見腦干、小腦受累體征，頭CT檢查可確診。

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）

表現(xiàn)為突然出現(xiàn)短暫性眩暈（通常持續(xù)≤ 1 min），起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭時出現(xiàn)，可有惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。查體位置試驗誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點符合相應半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)。出現(xiàn)以下情況應注意除外中樞性病變：考慮BPPV但反復復位效果欠佳，位置試驗誘發(fā)出的眼震不符合相應半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)，多個位置試驗中出現(xiàn)位置性眼震、但無法確定責任半規(guī)管，同時出現(xiàn)周圍和中樞性位置性眼震，位置試驗中出現(xiàn)眩暈、但未觀察到眼震。

梅尼埃病

表現(xiàn)為發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈，常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無意識喪失，波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失且逐漸加重，伴有耳鳴和/或耳脹滿感。查體發(fā)作期或中晚期神經(jīng)性聾。需注意梅尼埃病的診斷和鑒別診斷必須依據(jù)完整詳實的病史和必要的聽-平衡功能檢查、影像學檢查等，部分患者的耳蝸癥狀和前庭癥狀不同時出現(xiàn)，中間有可能間隔數(shù)月至數(shù)年。

前庭性偏頭痛

可表現(xiàn)為頭暈、眩暈、姿勢不穩(wěn)或前庭-視覺癥狀，伴或不伴偏頭痛，持續(xù)5 min~72 h，常伴惡心、嘔吐，畏聲、畏光。查體非發(fā)作期無明顯陽性體征，發(fā)作期可見各種類型眼球震顫。有頭痛、眩暈病史和家族史有助于鑒別。

雙側(cè)前庭病

表現(xiàn)為慢性持續(xù)性癥狀，以行走或站立時不穩(wěn)為主，可伴有行走或頭部/身體快速運動時出現(xiàn)運動誘發(fā)的視物模糊或振動幻視，也可伴有黑暗環(huán)境中或地面不平時上述不穩(wěn)癥狀加重，靜坐或平躺時癥狀消失，不能歸因于其他疾病。查體頭脈沖試驗可顯示雙側(cè)前庭眼動反射陽性，Romberg睜目穩(wěn)，閉目不穩(wěn)。治療以前庭康復鍛煉為主。

后顱凹占位病變（第四腦室占位、腦干及小腦腫瘤）

表現(xiàn)為頭暈、行走不穩(wěn)、平衡障礙，病變側(cè)聽力下降，查體可見構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)等中樞損害的體征，治療以手術(shù)為主。

腦干、小腦退變性疾病

表現(xiàn)為頭暈、行走不穩(wěn)、平衡障礙，查體可見眼球運動異常、軀干和肢體共濟失調(diào)。以進行性行走不穩(wěn)為主要表現(xiàn)的患者，查體應注意眼球運動及共濟失調(diào)檢查。

持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈

表現(xiàn)為非旋轉(zhuǎn)性頭暈及不穩(wěn)感持續(xù)3個月或以上，癥狀大部分時間存在，部分患者幾乎每日均有癥狀，但時輕時重。誘發(fā)或促使癥狀加重的因素包括：可在急性或發(fā)作性頭暈/眩暈疾病之后出現(xiàn)；可以間歇性發(fā)作開始，逐漸平穩(wěn)；站立、暴露在運動或復雜的視覺刺激、主動或被動的頭部運動會導致頭暈不穩(wěn)加重。查體無明顯陽性體征。需注意和其他與體位相關(guān)的頭暈類疾病進行鑒別，如直立性低血壓、雙側(cè)前庭病、頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、共濟失調(diào)早期等，避免因過分關(guān)注患者并存的焦慮抑郁情緒而漏診潛在疾病的可能。

其他疾病

許多全身系統(tǒng)性疾病，如低血壓、貧血、睡眠呼吸暫停綜合征等，藥物源性也會表現(xiàn)為慢性持續(xù)性頭暈，尤其老年人需注意鑒別。

眩暈發(fā)作急性期可使用藥物治療，恢復期可進行前庭康復訓練。常見病因?qū)е碌难烆惣膊≈委熢敿殐?nèi)容應參照相關(guān)疾病診療規(guī)范。

急性期治療

（1）前庭抑制劑：如抗組胺類、苯二氮類或抗膽堿能類等藥物，可有效控制眩暈急性發(fā)作，原則上使用<72 h。急性期的癥狀控制后應及時停藥，否則會抑制中樞代償機制的建立。

（2）糖皮質(zhì)激素：前庭神經(jīng)炎急性期、突發(fā)性聾急性期或梅尼埃病急性期眩暈癥狀嚴重或聽力下降明顯者，可酌情口服或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。

（3）對癥支持治療：眩暈急性發(fā)作持續(xù)時間較長且伴有嚴重惡心嘔吐者，應予止吐劑等藥物，如甲氧氯普胺、多潘立酮；補液支持治療。

（4）改善微循環(huán)藥物：突發(fā)性聾伴眩暈急性發(fā)作期、梅尼埃病發(fā)作期可給予銀杏葉制劑、倍他司汀、天麻素制劑等藥物。

（5）對于良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷明確的患者，建議進行耳石手法復位治療。復位時根據(jù)不同半規(guī)管類型選擇相應的方法。

（6）對于短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死的患者，藥物治療主要包括抗血小板藥物、抗凝藥物及靜脈溶栓藥物。

手術(shù)治療

根據(jù)引起眩暈的不同疾病選擇相應符合適應證的手術(shù)治療，如聽神經(jīng)瘤、規(guī)范藥物治療無效的中耳炎、乳突炎或梅尼埃病、大量小腦出血、腦干小腦占位性疾病等。

前庭康復訓練

前庭康復訓練是一種物理訓練方法，通過中樞適應和代償機制提高患者前庭功能，減輕前庭損傷導致的后遺癥。不同種類的前庭康復訓練可作為各種眩暈類疾病的或輔助治療方式。如可作為BPPV耳石復位無效以及復位后仍有頭暈或平衡障礙患者的輔助治療，如果患者拒絕或不耐受復位治療，則前庭康復訓練可以作為替代治療。也可用于前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病穩(wěn)定期、突發(fā)性聾伴眩暈患者的輔助治療。對于各種原因造成的前庭功能低下的慢性頭暈/眩暈患者，前庭康復訓練均可能使其受益。

認知行為療法

認知行為療法（CBT）是一種相對簡短的心理治療方法，旨在通過行為改變和認知重構(gòu)來識別和改變適應不良的行為和認知。研究表明可以聯(lián)合前庭康復治療和認知行為療法治療成人頭暈。

大多數(shù)頭暈經(jīng)過治療預后良好，部分頭暈疾病反復發(fā)作，少部分缺血性腦血管病所致頭暈預后較差。

1、基礎(chǔ)設施管理：由于一半以上的老年人是在家中跌倒的，最常見于臥室。因此，平衡障礙的患者，家庭裝修方面要有諸多注意，防滑地板，馬桶扶手，室內(nèi)照明充足，不亂堆放雜物，地面無電線，家具不宜太低、太軟、棱角分明，常用物品觸手可及。

2、保證充足蛋白質(zhì)攝入：1.2~1.5 g·kg-1·d-1。

3、肌肉力量和協(xié)調(diào)性訓練：可以通過舞蹈、太極拳等運動實現(xiàn)。太極拳已用于前庭功能障礙患者的治療，并有所成效。老年人通過太極拳訓練，可增加遠端肢體的運用意識，從而增加對遠端肢體的感知。太極拳對有跌倒風險的老年人可能是一種有效的干預手段。

4、前庭康復訓練：前庭康復訓練時，無論門診還是家庭訓練，都要考慮跌倒的因素，訓練中盡量減少這些風險因素。前庭康復訓練主要包括4種訓練方法組合而成：凝視穩(wěn)定性訓練：通常也被稱作適應性訓練和替代性訓練；習服性訓練：通過反復暴露某種癥狀誘發(fā)性刺激而使行為反應逐漸減弱；平衡與步態(tài)訓練：利用視覺和/或本體覺功能替代缺失的前庭功能；行走訓練：虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VR）常包括一般性鍛煉，例如提高耐力的步行運動或有氧運動。訓練核心是伴隨軀體姿態(tài)變化及活動的頭-眼運動和減少支撐面站立的同時，進行頭部和軀體變化并盡量維持平衡，不斷重復執(zhí)行可以誘發(fā)眩暈的活動。具體訓練根據(jù)患者眩暈的病因及前庭中樞代償功能狀態(tài)而制定。一些設備可用來輔助進行平衡和步態(tài)鍛煉，如游戲技術(shù)、視動鼓和虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)。

參考來源： [1-8]

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