診斷

　　(一)病史

　　1)有無(wú)腹內(nèi)外傷、炎癥或手術(shù)史。

　　2)有無(wú)結(jié)核病史、在牧區(qū)與犬羊等動(dòng)物密切接觸史、血吸蟲(chóng)病疫區(qū)生活史。

　　3)有無(wú)慢性大便習(xí)慣改變或糞便異常史。

　　4)女性病人妊娠史，有無(wú)月經(jīng)失調(diào)、不規(guī)則陰道出血史等。

　　5)家族史：家族中有無(wú)腹部腫瘤、多囊肝和(或)多囊腎的患者。

　　(二)體征

　　(1)一般狀況：體溫、脈搏、血壓、呼吸。有無(wú)慢性或急性病容，營(yíng)養(yǎng)狀況，皮膚黏膜有無(wú)蒼白、紫癜，鞏膜有無(wú)黃染。

　　(2)淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大，部位、大小、數(shù)目、硬度和活動(dòng)度，有無(wú)壓痛。注意鎖骨上淋巴結(jié)可否摸到。

　　(3)腹部：

　　視診：有無(wú)膨隆，是局部性抑或全腹性，局部腫塊可否隨呼吸而移動(dòng)。有無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，有無(wú)切口瘢痕，有無(wú)腹壁靜脈曲張，如有應(yīng)判明其血流方向。

　　觸診：是否可觸及腫塊，是在腹壁還是在腹腔，具體部位、數(shù)目、大小、形狀、質(zhì)地、表面是否光滑、邊界是否清楚，有無(wú)彈性或囊性感，有無(wú)搏動(dòng)感，是膨脹性抑或傳導(dǎo)性，可否被壓縮，有無(wú)壓痛，腫塊是否可被推動(dòng)，活動(dòng)的方向與范圍。

　　叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音。

　　聽(tīng)診：注意異常腸鳴音，血管雜音。

　　(4)下腹部腫塊應(yīng)做直腸指診：是否可摸到腫物，在腸內(nèi)還是腸外，是否可推動(dòng)，雙合診有助于判斷。女性可行陰道檢查。

　　(三)輔助檢查

　　1.一般常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)如血、尿、便常規(guī)，大便潛血。

　　2.生化檢查肝、腎等重要臟器的功能檢查。

　　3.影像學(xué)檢查是必不可少的輔助檢查，可從簡(jiǎn)到繁，根據(jù)需要有步驟地選用。

　　(1)B超：一般掃查有無(wú)腫物及定位，可發(fā)現(xiàn)大于2cm的腫物，并確定囊實(shí)性，但胃腸道內(nèi)的氣體可能有影響。

　　(2)彩色超聲多普勒：了解腫物的血流情況。

　　(3)CT：一般均為必須具備的資料。

　　(4)MRI：CT不能肯定時(shí)應(yīng)做此項(xiàng)檢查。

　　(5)SAG：根據(jù)染色判斷有無(wú)腫物及位置，并了解腫物與血管的關(guān)系或血循環(huán)情況。

　　(6)內(nèi)鏡檢查：適用于上腹部或下腹部腫物，懷疑胃、十二指腸或結(jié)腸腫物者。

　　(7)x線(xiàn)腹部平片：了解雙側(cè)腎臟情況，或可看到腫物影像及位置，畸胎瘤可發(fā)現(xiàn)腹部腫塊陰影內(nèi)含有牙齒、骨骼等組織。

　　(8)消化道鋇餐造影或鋇灌腸造影：根據(jù)腫塊可能存在的部位選用。

　　(9)下腔靜脈造影：右側(cè)懷疑腹膜后腫瘤，可檢視下腔靜脈是否受壓以及和下腔靜脈的關(guān)系。

　　4.B超或CT引導(dǎo)下腫塊穿刺

　　在肯定排除血管性質(zhì)的腫物以后，對(duì)囊性或?qū)嵭阅[塊可行穿刺，如吸出液體，應(yīng)注意其性狀并做鏡檢及細(xì)胞學(xué)檢查或有關(guān)的生化檢查，如淀粉酶。如吸出組織塊，則送病理檢查。

　　5.腹水穿刺腹水明顯者，結(jié)合病史及一般情況，在懷疑為腹腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜播散、惡性間皮瘤或腹腔結(jié)核等重癥疾病者，可以行腹水穿刺，做常規(guī)檢查及細(xì)胞學(xué)檢查。

　　(四)確定診斷

　　(1)體檢或影像學(xué)確定有腹部腫物存在。

　　(2)通過(guò)物理診斷觸及腫物的部位和影像學(xué)檢查的圖像，判斷腫塊的確切部位。

　　(3)內(nèi)鏡或穿刺獲取組織經(jīng)病理檢查證實(shí)。

　　(4)手術(shù)中探查，送冷凍切片或術(shù)后病理明確組織學(xué)診斷。

　　(5)術(shù)前常無(wú)法做出明確的組織學(xué)診斷，但應(yīng)明確腫塊的部位以及腫塊和周?chē)鞴俸徒M織的關(guān)系。據(jù)此決定有無(wú)手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式。

　　鑒別診斷

　　腹部腫塊種類(lèi)繁多，病因復(fù)雜，故診斷與鑒別診斷較為困難，需要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果綜合判斷。

　　一、鑒別內(nèi)容

　　(一)真性與假性腫塊的鑒別

　　正常的解剖結(jié)構(gòu)由于個(gè)體發(fā)育的差別，易被誤認(rèn)為腹部腫塊，特別是在一些比較瘦弱的病人，要注意鑒別，切忌當(dāng)成真性腫塊。

　　1.瘦弱體型者，在臍周深觸診時(shí)，可觸及骨樣硬度的包塊，自腹后壁向前突出，此即第4、5腰椎椎體或骶骨岬，無(wú)壓痛。在其左前方可查到腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。

　　2.長(zhǎng)期便秘者，特別是年老體弱者，糞便可長(zhǎng)時(shí)間積聚于乙狀結(jié)腸甚至盲腸內(nèi)，觸診時(shí)可在局部摸到呈條索狀或塊狀，相當(dāng)硬實(shí)的包塊。其特點(diǎn)是，排便或灌腸后腫塊可移位、縮小或消失。

　　3.痙攣的腸管可表現(xiàn)為腫塊，常位于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及游動(dòng)的盲腸。腸痙攣發(fā)生時(shí)多伴有陣發(fā)性腹痛，腫塊呈條索狀，質(zhì)地堅(jiān)韌、界限清楚，腫塊可隨痙攣的解除而消失。

　　4.膀骯尿潴留時(shí)，在恥骨聯(lián)合上方可觸及圓形隆起的腫物，觸之囊性感，不易推動(dòng)，手壓時(shí)有尿意，排尿或?qū)蚝竽[物即消失。

　　5.妊娠12周以后，可在恥骨聯(lián)合上方觸到逐漸增大的官體，不要將其誤認(rèn)為腹部腫塊，停經(jīng)史及其他妊娠征象有助于鑒別。

　　(二)腹壁、腹腔與腹膜后腫塊的鑒別

　　腹部腫塊大多來(lái)自腹腔內(nèi)，少數(shù)來(lái)自腹壁或腹膜后。除詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史外，可采用屏氣抬頭試驗(yàn)和肘膝化俯臥檢查法加以鑒別。

　　1.腹壁腫塊 位置表淺，容易觸及可隨腹壁移動(dòng)。當(dāng)患者收緊腹肌或坐位時(shí)腫物更顯著，而腹壁松弛時(shí)腫物則不明顯。屏氣抬頭時(shí)，因腹肌緊張使腹壁腫塊更加突出明顯，而腹腔內(nèi)腫塊則更不明顯。

　　2.腹腔腫塊 常隱蔽在緊張的腹壁后，不易觸及，常有較大活動(dòng)度。當(dāng)腹壁松弛時(shí)腫物更明顯，而腹壁緊張時(shí)腫物則不明顯。屏氣抬頭時(shí)，因被緊張的腹肌所掩蓋而更不明顯或消失;肘膝位俯臥檢查時(shí)，腫物比仰臥位檢查更清楚，活動(dòng)度增加，并有下垂感。

　　3.腹膜后腫塊 位置較深，比較固定，不易推動(dòng)。肘膝位俯臥檢查時(shí)，因腫物固定在腹膜后間隙，不能推動(dòng)，無(wú)下垂感，比仰臥位檢查腫物更不清楚。

　　(三)腫塊性質(zhì)的鑒別

　　1.炎癥性腫塊 常與周?chē)M織粘連，不易推動(dòng)，邊緣不清，可有明顯壓痛。急性炎癥引起的腫塊，病人常伴有發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞增高等全身反應(yīng)。

　　2.腫瘤性腫塊 臨床上最多見(jiàn)，病情最復(fù)雜，惡性腫瘤占多數(shù)。惡性腫瘤增長(zhǎng)迅速，形狀不規(guī)則，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不平，邊緣不清，活動(dòng)度較小，容易侵犯周?chē)K器，引起相應(yīng)的壓迫癥狀。晚期容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，并伴有貧血、消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)。腫塊生長(zhǎng)緩慢，邊界清楚，活動(dòng)度大，壓痛不著，表面光滑，質(zhì)地不硬者可能為良性腫瘤。

　　3.梗阻性腫塊 來(lái)自胃腸道的各種腫瘤，常常引起惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘或肛門(mén)停止排氣排便等消化道梗阻癥狀。來(lái)自胰頭或膽管系統(tǒng)的腫塊可引起膽道梗阻，導(dǎo)致無(wú)痛性黃疸、來(lái)自泌尿系統(tǒng)腫瘤引起的梗阻，可引起腰部脹痛伴不同程度的血尿。

　　4.外傷性腫塊 病人多有外傷史，早期產(chǎn)生血腫或形成囊腫，晚期血腫機(jī)化后形成無(wú)痛性腫塊，體積逐漸縮小。

　　5.囊腫性腫塊 先天性囊腫多見(jiàn)于多囊肝、多囊腎、大網(wǎng)膜囊腫等。腫瘤性囊腫多見(jiàn)于卵巢原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤，滯留性囊腫多為胰腺囊腫等。其他還有炎癥性囊腫(膽囊積液、輸卵管積液、包裹性積液)和寄生蟲(chóng)性囊腫(包蟲(chóng)囊腫)等。

　　(四)腫塊來(lái)源的鑒別

　　腹部腫塊一般起源所在部位的臟器，但腫塊過(guò)小不易觸及，過(guò)大則難確定其起源部位。尤其是腹腔內(nèi)炎性包塊、惡性腫瘤，往往因范圍廣泛，部位不一，難確定其起源部位。要著重注意腫塊最早出現(xiàn)的部位，以判斷腫塊的來(lái)源。一般可將腹部分為九個(gè)區(qū)域。

　　二、鑒別方法

　　(一)年齡、性別與生活區(qū)域

　　嬰幼兒多考慮先天性疾病或腸套疊，青少年多為蛔蟲(chóng)性腸梗阻或腸結(jié)核，中老年人應(yīng)警惕惡性腫瘤。女性患者要排除妊娠或婦科疾病。在牧區(qū)患者，應(yīng)注意包蟲(chóng)囊腫病。在血吸蟲(chóng)病流行區(qū)，應(yīng)注意肝、脾腫大和結(jié)腸肉芽腫等。

　　(二)腫塊的形成過(guò)程

　　腫塊長(zhǎng)時(shí)間存在，生長(zhǎng)緩慢且尤明顯癥狀者，多為良性腫瘤，如脂肪瘤、囊腫等;腫塊短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，進(jìn)行性迅速增大且伴有貧血、消瘦或梗阻等癥狀者，應(yīng)疑惡性腫瘤。腹部受傷后短期內(nèi)迅速出現(xiàn)的腫塊常為內(nèi)出血并有血腫形成，相隔很久緩慢出現(xiàn)的腫塊應(yīng)考慮胰腺或腸系膜囊腫。腫塊如在高熱、寒戰(zhàn)、腹痛與白細(xì)胞增高等情況下發(fā)生者，提示腹腔有膿腫形成。腫塊時(shí)大時(shí)小或時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，位置也不固定，常提示空腔臟器的間歇性部分性梗阻。

　　(三)腫塊的性狀

　　右上腹梨形腫塊多為膽囊疾病;腰部表面光滑、質(zhì)硬而有彈性、兩端為半球形者提示為腎臟;條索狀或管狀腫物，短時(shí)間內(nèi)形態(tài)多變者，多為蛔蟲(chóng)團(tuán)或腸套疊;表面平滑，呈囊性感者，多為腹部包蟲(chóng)病、囊形腫物或腎盂、膽囊積液;外形不規(guī)則或表面不平而質(zhì)地堅(jiān)硬、邊緣模糊、活動(dòng)差者多為惡性腫瘤;腫塊上緣界線(xiàn)清楚，而下緣模糊不清者多為卵巢的腫瘤;可隨呼吸上下移動(dòng)者，多起源于肝、脾、腎、胃、橫結(jié)腸等;不隨呼吸移動(dòng)者，多起源于胰、腹膜后淋巴結(jié)、下腹部臟器的腫塊及腹主動(dòng)脈瘤。有膨脹性搏動(dòng)者，常為腹主動(dòng)脈瘤和三尖瓣關(guān)閉不全所致的肝腫大;有明顯壓痛者多為炎性腫塊或損傷性血腫。隨大量排尿后迅速縮小，尿量減少時(shí)則增大者，多為巨大腎積水。腫塊隨體位改變而上下移動(dòng)者，可能為內(nèi)臟下垂;隨體位改變左右移動(dòng)者，可能為小腸或腸系膜病變;腫塊移動(dòng)范圍廣且距離大者，多為帶蒂的腫物或游動(dòng)的臟器。巨大的腫塊多發(fā)生于肝、脾、腎、胰、卵巢和子宮等實(shí)質(zhì)性臟器，且以囊腫多見(jiàn)。如腫塊大小變異不定，甚至可自行消失，則可能為痙攣、充氣的腸袢引起。

　　(四)腫塊的臨床表現(xiàn)

　　伴有發(fā)熱、惡寒和疼痛者，多為炎性腫塊或膿腫;伴有惡病質(zhì)者，多為惡性腫瘤;伴有黃疸者，提示為肝、膽、胰疾病;伴有腹痛、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘者，多見(jiàn)于腸結(jié)核、腸梗阻、腸惡性腫瘤、慢性腸道肉芽腫;伴有柏油樣便或嘔血者，可見(jiàn)于胃或小腸腫瘤;伴有新鮮血便者，可見(jiàn)于腸套疊、結(jié)腸腫瘤、炎癥性腸病、慢性結(jié)腸肉芽腫;伴有腹水者，多見(jiàn)于結(jié)核性腹膜炎、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肝硬化、腹膜轉(zhuǎn)移癌、卵巢腫瘤等;伴有陣發(fā)性高血壓、多汗者，應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤;伴有陰道出血或閉經(jīng)者，應(yīng)注意子宮與卵巢腫瘤、妊娠等;伴有尿潴留、膀胱刺激征、膿尿或血尿者，多為泌尿系疾病，如膀胱腫瘤、腎腫瘤、多囊腎、腎結(jié)核、腎積水積膿等。

　　(五)腫塊的輔助檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞升高、核左移，提示炎性疾病;嗜酸性白細(xì)胞增多，提爪寄生蟲(chóng)感染;嚴(yán)重貧血者，多見(jiàn)于惡性疾病;全血細(xì)胞減少，可見(jiàn)于脾功能亢進(jìn)。肝功能檢查有助于肝膽疾病的診斷，便潛血持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)疑有胃腸道惡性腫瘤;糞便蛔蟲(chóng)卵檢查有助于腸及膽道蛔蟲(chóng)癥的診斷。尿常規(guī)檢查，有助于泌尿系腫塊的診斷。寄生蟲(chóng)病抗原的皮內(nèi)試驗(yàn)，常用于包蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病和肺吸蟲(chóng)病等的輔助診斷。24 h尿中3-甲氧基-4-羥基杏仁酸(VMA)、血或24h尿中兒茶酚胺等檢測(cè)有助于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。另外，腫瘤標(biāo)志物、端粒酶、癌基因等的檢測(cè)亦有助于良、惡性腫瘤的鑒別。

　　2.影像學(xué)檢查

　　(1)X線(xiàn)檢查：①腹部平片，可顯示是否為梗阻性腫塊及腫塊范圍，有無(wú)腹腔鈣化等。②鋇餐或鋇劑灌腸檢查，可區(qū)別腫塊在胃腸腔內(nèi)或胃腸之外，并可發(fā)現(xiàn)胃腸受壓、移位等間接征象。③腎盂和膽道造影，有助于泌尿系、膽系疾病的診斷。④腹膜后充氣造影，可顯示腹膜后腫塊的部位、大小和形狀。⑤動(dòng)脈造影，可了解腫塊的部位大小及供血情況，有助于動(dòng)脈畸形和動(dòng)脈瘤診斷。

　　(2)B超、CT、MRI和放射性核素檢查：廣泛應(yīng)用于肝、膽、胰、脾、腎、腎上腺等實(shí)質(zhì)性臟器病變的診斷，可、顯示腫塊的大小、性質(zhì)、形狀、數(shù)量部位、來(lái)源以及與周?chē)K器的關(guān)系。

　　(3)內(nèi)鏡檢查：①胃鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡、膀胱鏡、腹腔鏡等檢查，可直接觀察病灶并可取活組織進(jìn)行病理檢查，確定病變性質(zhì)。②內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)，可顯示胰膽管系統(tǒng)，有助于膽道、胰腺疾病的診斷。③超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)，有助于早期發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤，如診斷消化管黏膜下腫瘤及外壓性病變，判斷癌腫浸潤(rùn)深度、周?chē)?rùn)范圍、是否侵犯鄰近臟器及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此外，對(duì)診斷胰腺、膽系腫瘤及判斷癌腫浸潤(rùn)深度亦有幫助。

　　(4)穿刺檢查：①在B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺行細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)等檢查，可明確腫塊性質(zhì)。②經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影(PTC)，可顯示膽道系統(tǒng)，有助于胰頭癌及膽道梗阻性病變的診斷。③伴有腹水者，可行腹腔穿刺，行腹水外觀、常規(guī)、生化及脫落細(xì)胞學(xué)檢查以明確腹水性質(zhì)及來(lái)源。④巨脾伴有白細(xì)胞顯著升高，并有幼稚細(xì)胞而懷疑慢性粒細(xì)胞性白血病者，可行骨髓穿刺檢查，可明確診斷。

　　(5)剖腹探查：如果經(jīng)過(guò)各種檢查仍不能確定診斷，又不能排除惡性腫瘤時(shí)，則應(yīng)進(jìn)一步考慮剖腹探查，以便明確診斷，并進(jìn)行有效治療。

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