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學(xué)生健康卡模板(第三版)

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年04月09日 17:24

學(xué)生健康卡模板(第三版)

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第三版健康卡（學(xué)生）姓名性別男女就讀年級(jí) 學(xué)校年級(jí) 班返校前居住地省市（州）縣（區(qū)）街道（鄉(xiāng)）社區(qū)（村）高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū) 中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū) 低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū) 疫情發(fā)生后是否途經(jīng)（居住）境外或湖北省是起止時(shí)間：年月日至年月日途經(jīng)（居?。┖笔〉刂罚?市（州）縣（區(qū)）街道（鄉(xiāng)）社區(qū)（村）途經(jīng)（居?。┚惩獾刂罚?國(guó)家城市否健康狀況本人返校前14天身體健康狀況健康患病（請(qǐng)?zhí)顚懀?家庭成員身體健康狀況健康患 ?。ㄕ?qǐng)?zhí)顚懀?是否接觸過疫情防控高危人員（含確診人員、疑似人員及境外回國(guó)人員）是接觸日期：否居家或醫(yī)學(xué)隔離情況有起止日期：沒有監(jiān)護(hù)人確認(rèn)以上情況的真實(shí)性、準(zhǔn)確性并負(fù)責(zé)。監(jiān)護(hù)人簽名：學(xué)生簽名：返校審核班主任審核意見同意不同意返校簽名：學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)審核意見同意不同意返校簽名：填寫說明：在符合情況的選項(xiàng)后打“”，其他地方需如實(shí)填寫；高、中、低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的界定可通過健康碼、互聯(lián)網(wǎng)查詢，居住地所在縣（區(qū)）疫情防控指揮部負(fù)責(zé)對(duì)外發(fā)布本地區(qū)的疫情防控風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，目前四川省各縣（區(qū) ）均為低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。此表為第三版，除高三以外的教職工和學(xué)生以此表為準(zhǔn)。

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