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學生健康卡模板.doc

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年04月25日 15:30

文檔編號：265577 發(fā)布時間：2023-06-15 格式：DOC 頁數(shù)：2 大?。?3KB

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東莞市學生健康卡（供參考）學校名稱：填報日期：姓名性別籍貫班級聯(lián)系電話現(xiàn)住址寒假期間是否離莞無離莞最近一次何時返回東莞有離莞離莞行程安排月日至月日到月日至月日到月日至月日到離莞及返回時乘坐何種交通工具（列車班次、航班、客運車、自駕車等）目前，學生本人身體健康狀況健康，無癥狀發(fā)熱（37.3 度以上）咳嗽氣促乏力其他癥狀近 14 天內，學生有無出現(xiàn)以下情況？發(fā)熱（37.3 度以上）咳嗽氣促乏力以上都無近 14 天內，同住家庭成員有無出現(xiàn)以下情況？發(fā)熱（37.3 度以上）咳嗽氣促乏力以上都無近 14 天內，學生及同住家庭成員是否接觸過確診病例、疑似病例或無癥狀感染者？有沒有本人鄭重承諾：以上情況屬實，不存在任何隱瞞的情況。如有不實，本人愿意承擔因隱瞞造成相關后果的責任。同時，如我的孩子在校期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等身體不適情況需要醫(yī)學觀察、健康隔離、送醫(yī)治療等，我同意康復后方可返校，或及時到校接受學校按照相關規(guī)定采取的管控措施。家長（監(jiān)護人）簽名：備注：備注：1.此表于開學返校當天提交給班主任老師；2.“近 14 天”是指開學的前一天起，往前計算 14 天；3.如出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等情況，需身體康復后方可申請返回學校；4.請準備好返莞的車票、機票等備查。

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