學校師生健康卡(模板)

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XX學校師生健康卡（模板）姓名 身份信息（學生、教工、其他）籍貫 班級（學生填寫）聯(lián)系電話 現(xiàn)住址是否接觸過四類人員，請如實勾選1.確診或疑似病例：是（）否（）2.密切接觸者：是（）否（）3.現(xiàn)居湖北者：是（）否（）4.湖北來穗人員及有湖北人員接觸史：是（）否（）本人返校前14天身體健康情況開始觀察日期 年 月 日結(jié)束觀察日期年 月 日觀察日期體溫有無咳嗽 有無氣促上午 下午月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日家庭成員關(guān) 系 姓名 聯(lián)系電話目前健康狀況有無發(fā)熱 有無咳嗽、氣促本人（家長）簽名：備注：1.本著對自己或他人負責的態(tài)度，認真據(jù)實填寫。2.家庭成員指14天內(nèi)同住的家庭成員，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，視具體情況填寫。

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