首頁資訊學校師生健康卡.docx

學校師生健康卡.docx

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年05月07日 19:34

文檔編號：265614 發(fā)布時間：2023-06-15 格式：DOCX 頁數(shù)：2 大小：16.18KB

《學校師生健康卡.docx》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《學校師生健康卡.docx（2頁珍藏版）》請在優(yōu)文庫上搜索。

1、宜賓市翠屏區(qū)宜賓市翠屏區(qū) 八中八中學校（幼兒園）師生健康卡學校（幼兒園）師生健康卡本人姓名本人姓名年齡年齡性別性別現(xiàn)就讀（工作）學現(xiàn)就讀（工作）學校（幼兒園）校（幼兒園）聯(lián)系方式聯(lián)系方式工作崗位工作崗位(或班級或班級)家庭住址家庭住址本人近本人近 14 14 天身體天身體狀況狀況健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡要描述：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡要描述：本人每天兩次本人每天兩次（早、晚）體溫測（早、晚）體溫測試情況試情況 2.142.14 上午上午下午下午 2.152.15 上午上午下午下午 2.162.16 上午上午下午

2、下午 2.172.17 上午上午下午下午 2.182.18 上午上午下午下午 2.192.19 上午上午下午下午 2.202.20 上午上午下午下午 2.212.21 上午上午下午下午 2.222.22 上午上午下午下午 2.232.23 上午上午下午下午 2.242.24 上午上午下午下午 2.252.25 上午上午下午下午 2.262.26 上午上午下午下午 2.272.27 上午上午下午下午 2.282.28 上午上午下午下午共同居住的家庭成共同居住的家庭成員身體健康狀況員身體健康狀況配偶（姓名）：配偶（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他

3、情況簡要描述：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡要描述：父親（姓名）：父親（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡要描述：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡要描述：母親（姓名）：母親（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡要描述：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡要描述：子女（姓名）：子女（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡要描述：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡要描述：子女（姓名）：子女（姓名）：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢

4、（）其他情況簡要描述：健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）其他情況簡要描述：本人假期是否去本人假期是否去過疫情高發(fā)區(qū)過疫情高發(fā)區(qū) 是（）否（）是（）否（）教職工本人簽字教職工本人簽字本人是否接觸過本人是否接觸過疫情高發(fā)區(qū)人員疫情高發(fā)區(qū)人員是（）否（）是（）否（）本人是否與確診本人是否與確診病例或疑似病例有病例或疑似病例有接觸接觸是（）否（）是（）否（）學生（幼兒）家長學生（幼兒）家長（監(jiān)護人（監(jiān)護人簽字）簽字）是否被當?shù)丶部厥欠癖划數(shù)丶部夭块T或社區(qū)要求隔部門或社區(qū)要求隔離離是（）否（）是（）否（）若本人被當?shù)厣缛舯救吮划數(shù)厣鐓^(qū)或疾控部門要求區(qū)或疾控部門要求隔離，現(xiàn)是否達到隔離

5、，現(xiàn)是否達到解除隔離觀察條件解除隔離觀察條件已達到解除隔離條件（已達到解除隔離條件（）未達到解除隔離條件（）未達到解除隔離條件（）當?shù)厣鐓^(qū)簽字（蓋章）：當?shù)厣鐓^(qū)簽字（蓋章）：年月日備注備注：1.1.本表一式兩份，教職員工和學生（幼兒）各一份，返校時提交學校審核，學校每日收集師生健康信息后逐一錄入登記一份備查。本表一式兩份，教職員工和學生（幼兒）各一份，返校時提交學校審核，學校每日收集師生健康信息后逐一錄入登記一份備查。2.2.師生返校（園）師生返校（園）前每天體溫測試情況從前每天體溫測試情況從 2 2 月月 1414 日起開始登記，其余請依次填寫記錄。日起開始登記，其余請依次填寫記錄。3.3.健康卡應由教職員工本人、家長（監(jiān)護人）簽字確認。健康卡應由教職員工本人、家長（監(jiān)護人）簽字確認。

學校師生健康卡.docx_第1頁