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返校前返校前 1414 天健康卡天健康卡 學(xué)生簽名：學(xué)生家長(zhǎng)簽名：姓名 性別 身份 學(xué)生 籍貫 班級(jí) 聯(lián)系電話 現(xiàn)住址 近期是否去過疫情重點(diǎn)地區(qū)：否/是（地點(diǎn)：省 市；去程：年 月 日；返程：年 月 日；醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間：年 月 日至 年 月 日，地點(diǎn) ）近期是否接觸過疑似或確診病人：否/是（地點(diǎn)：省 市；最后一次接觸時(shí)間：年 月 日；醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間：年 月 日至 年 月 日，地點(diǎn) ）近期是否接觸過疫情重點(diǎn)地區(qū)來訪人員：否/是（接觸地點(diǎn)：省 市；最后一次接觸時(shí)間：年 月 日；醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間：年 月 日至 年 月 日，地點(diǎn) ）本人返校前身體健康情況 觀察日期 是否發(fā)熱 是否干咳 是否乏力 其他癥狀 2021 年 2 月 8 日 2021 年 2 月 9 日 2021 年 2 月 10 日 2021 年 2 月 11 日 2021 年 2 月 12 日 2021 年 2 月 13 日 2021 年 2 月 14 日 2021 年 2 月 15 日 2021 年 2 月 16 日 2021 年 2 月 17 日 2021 年 2 月 18 日 2021 年 2 月 19 日 2021 年 2 月 20 日 2021 年 2 月 21 日 家庭成員身體健康狀況 關(guān)系 姓名 聯(lián)系電話 目前健康狀況 有無發(fā)熱 有無干咳、乏力等

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