健康卡 學(xué)校名稱： 姓? 名 人員類別 性別 年齡 身份證號(hào)碼 家庭住址 崗位 8月16日以來近14天活動(dòng)軌跡 近14日是否從外省返回（非重點(diǎn)地區(qū)） 返回時(shí)間 乘坐何種交通工具 返回后是否居家隔離 是否持有解除醫(yī)學(xué)觀察證明或其他健康證明 近14日是否6個(gè)重點(diǎn)地區(qū)返回 返回時(shí)間 乘坐何種交通工具 返回后是否居家隔離 是否持有解除醫(yī)學(xué)觀察證明或其他健康證明 近14日是否從境外返回 返回時(shí)間 乘坐何種交通工具 返回后是否居家隔離 是否持有解除醫(yī)學(xué)觀察證明或其他健康證明 近14日是否與確診病例密切接觸 接觸后是否居家隔離 目前隔離期是否已過 8月16日以來近14天身體健康監(jiān)測(cè)情況 月? 日體溫 月? 日體溫 月? 日體溫 月? 日體溫 月? 日體溫 月? 日體溫 月? 日體溫 月? 日體溫 月? 日體溫 月? 日體溫 月? 日體溫 月? 日體溫 月? 日體溫 月? 日體溫 月? 日體溫 月? 日體溫 返校健康承諾書 我于2020年? 月? ? 日至2020年? 月? 日連續(xù)14天在? ? ? ? ? 居家，未與確診病例、疑似病例、無癥狀感染者及其密切接觸者、重點(diǎn)疫區(qū)返回人員、隔離醫(yī)學(xué)觀察者及其他有風(fēng)險(xiǎn)隱患人員接觸，且近14天居家期間每天體溫正常，沒有出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、乏力、胸悶、腹瀉等急性感染癥狀。 本人承諾以上所述屬實(shí)，如提供虛假、失實(shí)信息，本人愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 （教職工返校健康承諾書由本人簽字；學(xué)生返校健康承諾書由監(jiān)護(hù)人和本人共同簽字。） 承諾人：（簽名） 2020年 ? 月? 日

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