首頁資訊衛(wèi)生院健康體檢表.docx

衛(wèi)生院健康體檢表.docx

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年05月08日 20:57

文檔簡介

健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體檢期年月日責任生內(nèi)容檢查項目1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲癥11尿12體下降13乏力14節(jié)痛15模糊16腳木17急18狀19秘20瀉21惡吐22眼花23耳鳴24房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□體溫℃脈率次/左側(cè)/呼吸率次/鐘血壓

右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)（BMIKg/m2一般老年人健康狀態(tài)般1滿意2基滿意3不清楚狀自我估*

4不滿意5滿意□況老年生自理1可理（0～3分）2度賴（4～8）□能力我估*3中依（9～18)4能理（≥19分）老年人*老年人*

□粗陽，簡智態(tài)檢，分粗陰性□粗陽，老人評分查總鍛煉率1每天2每一以上3偶爾4不煉□體育鍛煉

每次煉間分鐘鍛煉式

堅持煉間年飲食慣1葷均衡2食主3素食主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況生活方飲酒況式

吸煙況1從吸煙2已煙3吸煙□日吸量平均支開始煙齡歲戒煙齡歲飲酒率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲量平均兩是否酒1未酒2戒，年齡歲□開始酒齡歲近一內(nèi)否醉酒1是2否□飲酒類1白酒2酒3紅酒4酒其他職業(yè)病危害因素接觸史

1無2有工業(yè)時年）□毒物類粉護施1無2有□放射質(zhì)護施1無2有□物因護施1無2有□化學質(zhì)護施1無2有□其他護施1無2有□臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1常2缺齒3齒4齒(牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□/□/□□視力左眼眼（矯視：眼右眼）聽力1聽見2不無法見□運動功能1可利成2法完成何個作□查體眼底*1正常2異常□皮膚1正常2潮紅3白發(fā)紺5染6色沉著7其□鞏膜1正常2黃染3血4其他□淋巴結1未及2骨上3腋窩4其他□肺桶狀：1否2是□呼吸：1正常2異?！趿_：1無2干音3羅音4他□心臟心率次/鐘律：1齊2不齊3絕不齊雜音：1無2有□□腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動濁：1無2有□□□□□下肢水腫1無2側(cè)3雙對稱4雙對稱□足背動脈搏動*1234□肛門指診*1未異常2觸痛3包塊4列異常5其他□乳腺*1未異常2房除3異常乳4乳包塊5他□/□/□/□婦科*外陰1未異常2異?！蹶幍?未異常2異常□宮頸1未異常2異?！鯇m體1未異常2異常□附件1未異常2異?！跗渌?輔助檢查血常規(guī)*血紅白g/L白細×109/L小板×109/L其他尿常規(guī)*尿蛋糖尿體血其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL心電圖*1正常2異?！跄蛭⒘堪椎鞍?

mg/dL大便血*1陰性2陽性□糖化紅白*%乙型肝炎表面抗原*肝功能*輔

1陰性2陽性□血清丙氨U/L血谷轉(zhuǎn)酶U/L白蛋g/L總紅素結合紅素μmol/L血清酐μmol/L血素mmol/L助腎功能*血鉀度mmol/L血濃度mmol/L檢查總膽醇mmol/L甘三mmol/L血脂*

血清密脂白固血清密脂白固胸部X線片*1正常2異?！醺共緽超1常2異?！魾超*

其他1常2異?！鯇m頸片*1正常2異常□其他*腦血管疾病

1未現(xiàn)2血卒中3腦血4網(wǎng)下血5短性缺發(fā)作6其□/□/□/□/□腎臟疾病

1未現(xiàn)2尿腎病3腎能竭4性炎5性炎6其□/□/□/□/□現(xiàn)存主要健康問題

心臟疾病

未現(xiàn)2肌死3心絞痛4冠動血重建5血心衰竭6心區(qū)痛7他□/□/□/□/□/□血管病1未現(xiàn)2夾動瘤3動閉性病4其□/□/□眼部疾病

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其□/□/□/□神經(jīng)統(tǒng)病1未現(xiàn)2有□其他統(tǒng)病1未現(xiàn)2有□入/院期原因醫(yī)療構稱病案號住院治療情況

住院史家庭病床史

//建/床期原因醫(yī)療構稱病案號//藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不藥123456非免疫名稱接種日期接種機構123健康評價體無?！醍惓?異常2異常3異常4健康指導□/□/□危險素制：1戒煙2康酒3飲食4鍛煉減重目標Kg）疫苗其填表說明：1．本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者等的年度健康檢查。一般居民的健康檢查可參考使用，肺結核患者、孕產(chǎn)婦和0-6歲兒童無須填寫該表。3．一般狀況BM）=g）/（m老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務規(guī)范附件。（114．生活方式啤酒10/4。具體化學品、毒物、射線名或填不詳。5．臟器功能（6．查體眼底：如果有異常，具體描述異常結果。婦科：陰記發(fā)育況及婚式（婚、未產(chǎn)或產(chǎn)式如有情況請具體描。陰道記是通，膜情，泌量色性狀及無味。宮頸記大質(zhì)有無腺囊有接性舉痛等。宮體記位、小質(zhì)地活度有壓等。7．輔助檢查2XBB65B其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。8.9.住院治療情況：指

溫馨提示 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。 6. 下載文件中如有侵權或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

縫紉機結構優(yōu)化與性能提升考核試卷股票賬戶資產(chǎn)分配與生物科技產(chǎn)業(yè)投資協(xié)議互聯(lián)網(wǎng)金融服務法律補充協(xié)議農(nóng)業(yè)無人機電池租賃與無人機植保作業(yè)合同金融科技證券分析師助理派遣與區(qū)塊鏈技術應用合同兒童圖書館文獻資源采購與兒童教育服務協(xié)議寵物醫(yī)院托管運營與品牌合作合同電子商務利用補充協(xié)議規(guī)范物流配送保險理賠款結算與保險理賠信息化建設協(xié)議環(huán)保設備工藝保密補充協(xié)議書第32屆全國中學生物理競賽復賽試題 2025年中國腫瘤?？漆t(yī)院行業(yè)市場規(guī)模及未來投資方向研究報告抗腫瘤藥物的常見不良反應及相應對策統(tǒng)編版語文四年級下冊第五單元教材解讀解讀與集體備課課件課題申報書：面向智能時代的中學生科學素養(yǎng)評價標準研究 2025年保密觀考試題庫及答案用戶思維在產(chǎn)品創(chuàng)新中的應用案例【初中化學】常見的鹽-2024-2025學年九年級化學科粵版（2024）下冊中國教育社會問題 2024江蘇南通高新控股集團及下屬子企業(yè)招聘9人筆試參考題庫附帶答案詳解 2025年美術國家考試試題及答案

網(wǎng)址: 衛(wèi)生院健康體檢表.docx http://www.gysdgmq.cn/newsview1221466.html