一、概述

簡(jiǎn)介

頸椎前路椎間盤切除減壓椎間融合術(shù)（Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是一種用于治療包括椎間盤突出、關(guān)節(jié)退變、骨折在內(nèi)的各種頸椎疾患的常用手術(shù)方式。對(duì)于頸椎脊髓前方壓迫的疾病，ACDF可對(duì)椎間孔和椎管進(jìn)行安全而可靠的神經(jīng)減壓。1958年Smith和Robinson首次報(bào)道了將頸椎前方入路技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病的外科治療，通過(guò)在椎間植入馬蹄形髂骨塊撐開椎間隙對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行間接減壓，獲得了良好的治療效果。此后，許多外科醫(yī)生對(duì)該技術(shù)不斷改進(jìn)，結(jié)合椎管減壓技術(shù)，使得該技術(shù)不斷成熟穩(wěn)定，是目前治療頸椎病最為常用的外科技術(shù)。

本文由蘭州軍區(qū)總醫(yī)院李松凱主任、楊成偉教授對(duì)「頸椎前路椎間盤切除減壓椎間融合術(shù)」進(jìn)行詳細(xì)講解。

二、術(shù)前評(píng)估與處理

病史收集與體格檢查

1.完整而詳細(xì)的病史詢問(wèn)，包括癥狀起因、發(fā)展、加重與緩解的方式及診治經(jīng)過(guò)，相關(guān)陽(yáng)性及陰性伴隨體征，完善疼痛及頸椎功能評(píng)分量表，如VAS、JOA評(píng)分等。特別是患者一般不會(huì)認(rèn)為與頸椎病相關(guān)的一些癥狀，如：寫字的變化，手指相關(guān)的精細(xì)運(yùn)動(dòng)變化，抓握的改變，行走或平衡的變化等；

2.既往有無(wú)頸椎手術(shù)史及其他系統(tǒng)疾??；

3.完整而徹底的神經(jīng)肌肉體格檢查（包括患側(cè)和健側(cè)肢體）；

4.頸椎的外形、四肢感覺(jué)（記錄異常范圍）、運(yùn)動(dòng)（四肢各個(gè)肌群肌力，上肢肌群作為重點(diǎn)）、反射、病理征等。對(duì)于畸形患者需評(píng)估頸椎序列及脊柱整體平衡；

5.特殊體征包括神經(jīng)根緊張?bào)w征（Spurling征，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，肩外展試驗(yàn)）和脊髓病體征（Rossolimo征、手指逃逸征、Hoffmann征，Babinski征，陣攣等）。

影像學(xué)檢查

1.X線：站立位頸椎正側(cè)位、雙斜位和頸椎過(guò)伸過(guò)屈位片，骨折脫位患者禁做過(guò)伸過(guò)屈位片。脊柱畸形患者需完善脊柱全長(zhǎng)X線片。

2.磁共振（MRI）：如條件許可，MRI為必備檢查，可獲得神經(jīng)和軟組織影像信息，明確壓迫部位，評(píng)價(jià)是否存在脊髓軟化或水腫。

3.CT：頸椎椎間盤CT平掃及三維重建可明確脊椎的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，了解是否存在椎間盤及韌帶骨化。對(duì)于無(wú)法行MRI檢查的患者，可通過(guò)脊髓造影下的CT檢查評(píng)估神經(jīng)和骨性結(jié)構(gòu)。

術(shù)前討論

1.診斷和手術(shù)適應(yīng)證是否明確；

2.是否存在手術(shù)禁忌證；

3.可能影響手術(shù)安全的基礎(chǔ)疾病是否已處理及相關(guān)專科會(huì)診情況；

4.手術(shù)主要風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（特別是脊髓損傷、椎動(dòng)脈損傷、食管氣管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治措施；

5.術(shù)后可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥及防范措施；

6.麻醉方式及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前計(jì)劃

1.術(shù)前需完善相關(guān)查體和必要的輔助檢查，仔細(xì)閱片了解手術(shù)涉及的椎體特點(diǎn)和病變部位情況，設(shè)計(jì)合理減壓范圍，選擇適當(dāng)內(nèi)固定器械。結(jié)合術(shù)前影像資料：

(1)測(cè)量病變椎間隙高度和鄰近椎間隙高度；

(2)設(shè)計(jì)椎體內(nèi)釘?shù)啦y(cè)量釘?shù)篱L(zhǎng)度；

(3)評(píng)估病變節(jié)段穩(wěn)定性，測(cè)量頸椎曲度。

2.體位管理：

(1)體位類型：

仰臥位，肩胛下墊高，適度增加頸部過(guò)伸。

(2)體位擺放要求：

患者仰臥于可透視手術(shù)床上，肩部墊軟墊，枕后部墊環(huán)形海綿墊或凝膠墊以避免局部壓迫。氣管插管固定在手術(shù)側(cè)對(duì)面的嘴角處。頸部置于過(guò)伸位（不穩(wěn)定骨折患者應(yīng)避免頸椎過(guò)伸，嚴(yán)重脊髓壓迫患者術(shù)前需對(duì)過(guò)伸體位進(jìn)行測(cè)試），頭部中立或輕度轉(zhuǎn)向手術(shù)對(duì)側(cè)并固定。插管前完成電生理監(jiān)測(cè)。如需髂骨取骨，同側(cè)髖部下方墊高。根據(jù)手術(shù)節(jié)段和患者體型，可能需要將雙肩用寬膠布向尾側(cè)牽拉，以方便術(shù)中透視，但應(yīng)避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷。

四、手術(shù)技巧

手術(shù)入路

1.解剖路徑：1955年Smith和Robinson首先描述了頸椎前方入路技術(shù)，1957年Southwick和Robinson對(duì)其進(jìn)行了改良。從此該入路沒(méi)有大的變化，只是隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了輕微改良。

(1)手術(shù)標(biāo)記和切口：

該手術(shù)切口的解剖學(xué)標(biāo)志如下：C3：舌骨；C4-C5：甲狀軟骨；C6：環(huán)狀軟骨。3個(gè)節(jié)段以內(nèi)的操作一般選用橫切口，4個(gè)節(jié)段或以上的操作選擇縱切口。橫切口輕微彎曲以適應(yīng)皮膚皺褶?？v切口建議與胸鎖乳突肌內(nèi)緣平行且在其內(nèi)側(cè)大約1cm處（圖1）。

圖1 患者頸部切口和相關(guān)解剖標(biāo)志示意圖

(2)切開皮膚，分離頸闊肌表面的皮下組織暴露頸闊?。▓D2）；

圖2 分離皮下組織，使皮膚有足夠的靈活性，以便進(jìn)一步向上或向下游離軟組織，充分的軟組織剝離有助于放置牽開器械

(3)切開頸闊肌，暴露胸鎖乳突肌內(nèi)緣，提起胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)與頸內(nèi)臟鞘之間的聯(lián)合筋膜并剪開，上下充分松解；

(4)觸摸頸動(dòng)脈鞘，使用鈍頭拉鉤將頸動(dòng)脈鞘和頸內(nèi)臟鞘分別向兩側(cè)牽開；頸內(nèi)臟鞘牽過(guò)中線及顯露頸椎椎體前方和椎間盤前部。為獲得更為廣泛的暴露可牽拉或切斷C6水平的肩胛舌骨?。▓D3）；

圖3 鈍頭拉鉤向外側(cè)牽開胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈，另一個(gè)鈍頭拉鉤向內(nèi)側(cè)牽開氣管和食管，可見(jiàn)右側(cè)頸長(zhǎng)肌暴露在頸椎前表面

(5)到達(dá)椎前后，手指鈍性游離椎間筋膜和頸內(nèi)臟鞘之間間隙，椎前筋膜可用腦膜剪剪開，深面即為椎體、前縱韌帶、椎間盤及側(cè)方的頸長(zhǎng)肌。

2.左側(cè)和右側(cè)入路的比較：

(1)目前沒(méi)有證據(jù)表明左側(cè)或右側(cè)入路有更好的預(yù)后或更低的并發(fā)癥發(fā)生率。一般認(rèn)為左側(cè)入路損傷喉返神經(jīng)幾率較低，而右側(cè)入路更適合右利手的醫(yī)生，且可以避開胸導(dǎo)管，損傷食道風(fēng)險(xiǎn)較低；

(2)兩種入路沒(méi)有根本性區(qū)別，左右側(cè)選擇取決于醫(yī)生習(xí)慣。如患者既往有頸部手術(shù)史，且評(píng)估聲帶功能正常，應(yīng)選擇對(duì)側(cè)入路；如既往手術(shù)側(cè)聲帶功能異常，為保護(hù)健側(cè)聲帶功能，應(yīng)選擇同側(cè)入路。

手術(shù)步驟

1.確定手術(shù)節(jié)段：

頸前路暴露完成后，使用定位針置入椎間隙上方或下方的椎體后透視來(lái)定位手術(shù)節(jié)段。不建議用定位針穿刺椎間盤來(lái)定位手術(shù)節(jié)段，因?yàn)榇┐虝?huì)導(dǎo)致椎間盤醫(yī)源性損傷從而加速退變。

2.放置牽開器：

確定手術(shù)節(jié)段后，由內(nèi)向外鈍性分離兩側(cè)頸長(zhǎng)肌至鉤突水平，使用雙極電凝止血，分離頭尾至鄰近椎體中部。將自動(dòng)牽開器或拉鉤的葉片放在頸長(zhǎng)肌深部，并進(jìn)行撐開（圖4）。對(duì)于多節(jié)段手術(shù)，每完成一個(gè)椎間盤切除，取出牽開器重新安放。

圖4 分離頸長(zhǎng)肌至鉤突水平，放置牽開器。注意將葉片放置于頸長(zhǎng)肌的深面，避免損傷交感鏈

3.椎間隙減壓：

充分暴露椎體和椎間盤后，咬骨鉗咬除椎體前方骨贅。在擬切除的椎間盤上下椎體中線處置入Caspar螺釘。Caspar撐開器輕微撐開椎間隙。尖刀片切開椎間盤，刮匙刮除椎間盤。椎板咬骨鉗或高速磨鉆去除頭側(cè)椎體前方唇樣部分，可為后方結(jié)構(gòu)的暴露和操作提供更好的視野。完全去除椎間盤及軟骨終板，高速磨鉆或1mm~2mm椎板咬骨鉗去除椎體后方骨贅，暴露后縱韌帶。高速磨鉆對(duì)鉤突內(nèi)側(cè)進(jìn)行打磨，小刮匙或1mm~2mm椎板咬骨鉗咬除殘余骨贅，緊貼鉤突進(jìn)入椎間孔，進(jìn)行椎間孔減壓。

4.去除或切開后縱韌帶：

識(shí)別后縱韌帶間裂縫，神經(jīng)探鉤從裂縫進(jìn)入，分離后縱韌帶和硬膜囊之間間隙。使用1mm~2mm椎板咬骨鉗沿椎間隙上下邊緣從中間向兩側(cè)咬除后縱韌帶。如后縱韌帶增厚或椎板咬骨鉗咬除困難，可使用帶槽的神經(jīng)探鉤從后縱韌帶裂縫插入，旋轉(zhuǎn)90°并提起后縱韌帶，使用尖刀沿探鉤槽切斷后縱韌帶后，暴露硬膜囊腹側(cè)。

5.植入椎間融合器或髂骨塊：

輕微撐開椎間隙，選用合適大小的試模輕輕錘入椎間隙，緊密匹配即可確定融合器型號(hào)或植骨塊大小。植入融合器或植骨塊，植入物最佳位置是較椎體表面深2mm，去除Caspar撐開器和螺釘。

6.頸椎前方鈦板內(nèi)固定：

植入融合器后，去除Caspar螺釘，安放前路鈦板。預(yù)彎鈦板后平放椎體前方正中。在滿足上下椎體螺釘固定的基礎(chǔ)上，選擇最短的鈦板以避免影響鄰近節(jié)段。螺釘一般內(nèi)斜成角，避免損傷神經(jīng)根和椎動(dòng)脈。

圖5 C2/3節(jié)段融合器植入鈦板固定后術(shù)中影像，可見(jiàn)病變椎間隙已被融合器撐開，螺釘緊靠病變椎間隙的上下終板置入，避免鈦板過(guò)長(zhǎng)而影像鄰近椎間隙

7.關(guān)閉切口：

徹底止血后，椎體前方放置軟引流，頸闊肌上方的筋膜用可吸收線間斷縫合，皮膚用可吸收縫線連續(xù)皮內(nèi)縫合。

五、術(shù)后管理

術(shù)后影像學(xué)評(píng)估

1.拔管后：

常規(guī)完成頸椎正側(cè)位X線、評(píng)估內(nèi)固定位置、頸椎曲度等。必要時(shí)可完善三維CT及MRI，了解神經(jīng)減壓情況。

2.術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月：

分別完成頸椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X線、三維CT，評(píng)估內(nèi)固定位置、頸椎曲度、節(jié)段穩(wěn)定性以及手術(shù)節(jié)段融合情況。必要時(shí)行MRI檢查，了解神經(jīng)減壓情況。

術(shù)后功能康復(fù)

1.術(shù)后即刻開始指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行四肢功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓；

2.術(shù)后即刻開始指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，預(yù)防墜積性肺炎；

3.術(shù)后可將床頭抬高，術(shù)后24小時(shí)指導(dǎo)患者在頸圍保護(hù)下床上坐起，如患者無(wú)明顯肌力障礙，可在頸圍保護(hù)下盡早下地活動(dòng)；

4.單節(jié)段ACDF患者術(shù)后佩戴軟頸圍2周~3周，多節(jié)段ACDF患者術(shù)后佩戴硬質(zhì)頸圍6周~8周；

5.術(shù)后飲食：術(shù)后由流質(zhì)飲食開始，根據(jù)患者耐受程度，逐步調(diào)整為正常飲食；

6.合并脊髓損傷患者，盡早轉(zhuǎn)康復(fù)中心進(jìn)行專業(yè)化康復(fù)治療及高壓氧治療。

來(lái)源：唯醫(yī)

作者：蘭州軍區(qū)總醫(yī)院李松凱主任、楊成偉教授

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