中國(guó)糖尿病患病率逐漸增高，治療現(xiàn)狀不理想。最新數(shù)據(jù)調(diào)查顯示：2017年中國(guó)成人糖尿病患病率高達(dá)11.2%，估計(jì)患病人數(shù)為1.298億，約占全球糖尿病患者總數(shù)的1/4。糖尿病的知曉率、治療率和血糖達(dá)標(biāo)率均較低。
目前，住院患者發(fā)生高血糖非常普遍，包括入住內(nèi)分泌科的成人糖尿病患者，其他內(nèi)科、外科、急診、重癥監(jiān)護(hù)科室的糖尿病或高血糖患者以及妊娠期糖尿?。℅DM）或糖尿病合并妊娠患者等。2020年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》新增“住院糖尿病患者的管理”章節(jié)，今日解讀如下
一、 住院患者血糖多高需納入院內(nèi)高血糖管理？
院內(nèi)高血糖是指住院患者隨機(jī)血糖水平> 7.8 mmol/L，若血糖水平持續(xù)而明顯地高于此水平則提示患者有可能需要接受治療。
二 、住院患者高血糖的原因
造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未診斷的糖尿病，也可以是由于急危重癥所致的應(yīng)激性高血糖。
不論高血糖的原因如何，也不論患者是否伴有糖尿病，高血糖均會(huì)增加住院患者的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)所有的高血糖患者在入院時(shí)均應(yīng)檢測(cè)血糖并詢(xún)問(wèn)是否有糖尿病病史，必要時(shí)檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平以明確患者住院前是否已經(jīng)存在糖尿病。新診斷的糖尿病患者 HbA1c≥6.5%；
應(yīng)激性高血糖患者的 HbA1c水平一般不高，血糖的水平通常隨導(dǎo)致血糖升高的急危重癥的出現(xiàn)而升高，并隨急危重癥的緩解而恢復(fù)正常。
三、院內(nèi)高血糖的控制目標(biāo)需進(jìn)行分層管理
住院患者的血糖監(jiān)測(cè)主要采用便攜式血糖儀進(jìn)行床旁快速血糖檢測(cè)（指尖血糖），必要時(shí)也可使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）?？稍诔浞衷u(píng)估患者病情后，根據(jù)患者的疾病類(lèi)型、嚴(yán)重程度等進(jìn)行分層，遵循個(gè)體化原則，制定相應(yīng)的血糖控制目標(biāo)。血糖控制目標(biāo)可分為嚴(yán)格、一 般、寬松3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（表1）。
表1住院糖尿病患者的血糖管理目標(biāo)分層（mmol/L）
住院糖尿病患者的血糖管理目標(biāo)分層管理解析如下：
對(duì)于新診斷、非老年、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，以及擬行整形手術(shù)等精細(xì)手術(shù)的患者，住院期間建議嚴(yán)格控制血糖；
伴有穩(wěn)定心腦血管疾病的高危人群者，包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并 1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者、使用糖皮質(zhì)激素的患者、擇期行手術(shù)治療的患者以及外科重癥監(jiān)護(hù)室的危重癥患者建議選擇一般血糖控制目標(biāo)；
對(duì)于低血糖高危人群，以及因心腦血管疾病入院、有中重度肝腎功能不全、75歲以上老年人、預(yù)期壽命<5年（如癌癥等）、存在精神及智力障礙、行急診手術(shù)、行胃腸內(nèi)或外營(yíng)養(yǎng)以及內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室的危重癥患者，可使用寬松的血糖控制目標(biāo)。
四、重視低血糖的危害
低血糖是代謝紊亂和（或）糖尿病治療的嚴(yán)重后果，住院患者必須盡量減少低血糖。每個(gè)醫(yī)院都應(yīng)該設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化的低血糖預(yù)防和管理方案。血糖低于3.9mmol/L時(shí)應(yīng)采取措施或改變降糖方案，預(yù)防血糖進(jìn)一步降低。
此外，還應(yīng)針對(duì)每個(gè)患者制定個(gè)體化預(yù)防和治療低血糖的方案。在醫(yī)院發(fā)生的低血糖事件應(yīng)記錄在病歷中并進(jìn)行跟蹤。
對(duì)所有低血糖發(fā)作應(yīng)當(dāng)查找原因，常見(jiàn)的低血糖原因除了胰島素使用不當(dāng)外，突然減少糖皮質(zhì)激素劑量、減少進(jìn)食、嘔吐、靜脈葡萄糖輸注速度降低、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)意外中斷以及患者對(duì)低血糖反應(yīng)減弱或不能及時(shí)表達(dá)，都可能導(dǎo)致醫(yī)源性低血糖。
注意：在患者出現(xiàn)低血糖時(shí)，應(yīng)立即處理！??！
五、內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理原則
1.病情評(píng)估：
（1）病因及病理生理特點(diǎn)：病因包括糖尿病病因及血糖控制不佳的原因，如家族史、胰島相關(guān)抗體、生活方式、目前降糖方案及治療依從性等；對(duì)于懷疑單基因突變糖尿病的患者可進(jìn)行基因診斷；病理生理特點(diǎn)包括胰島素抵抗、胰島α及β細(xì)胞功能、尿糖水平等。
（2）血糖控制情況：所有患者如 3 個(gè)月內(nèi)未檢測(cè) HbA1c，應(yīng)進(jìn)行 HbA1c檢測(cè)；所有患者在住院期間均常規(guī)每天檢測(cè)毛細(xì)血管血糖7次，必要時(shí)加測(cè)夜間血糖；對(duì)于使用胰島素靜脈輸注的患者可每0.5~2.0 小時(shí)監(jiān)測(cè) 1 次血糖；對(duì)于血糖控制穩(wěn)定的患者可監(jiān)測(cè)早晚餐前、餐后 2 h 及睡前的 5 點(diǎn)血糖。有條件的患者可以使用CGM進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。淄博市第一醫(yī)院雷蘭動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于臨床。
（3）代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)：糖尿病患者常伴隨其他代謝異常，住院期間應(yīng)評(píng)估血壓、血脂、血尿酸、脂肪肝等代謝疾病的情況。
（4）糖尿病并發(fā)癥評(píng)估：對(duì)于懷疑合并急性并發(fā)癥的患者，需立即檢測(cè)血糖、血酮或尿酮、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、心肌酶譜、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。對(duì)于所有糖尿病患者，住院期間應(yīng)完成各種糖尿病慢性并發(fā)癥評(píng)估。大血管并發(fā)癥檢查如頸動(dòng)脈超聲、四肢血管超聲、經(jīng)皮氧分壓；微血管并發(fā)癥檢查如眼底、尿微量白蛋白；神經(jīng)病變?nèi)缟窠?jīng)電生理、感覺(jué)閾值等。
（5）糖尿病伴發(fā)癥評(píng)估：糖尿病患者易合并感染、腫瘤、心理疾病及其他內(nèi)分泌科疾?。ㄈ绻琴|(zhì)疏松、甲狀腺疾病等），住院期間可針對(duì)患者情況完善相應(yīng)檢查。
2. 治療：包括教育及生活方式干預(yù)，降糖治療等。
3. 出院前準(zhǔn)備：
（1）制訂并告知院外降糖及綜合治療方案。院外降糖方案在住院期間逐步形成，或胰島素強(qiáng)化治療轉(zhuǎn)為院外非胰島素強(qiáng)化治療方案時(shí)需要至少監(jiān)測(cè) 1天 的 7 次血糖，以評(píng)估治療方案的有效性和安全性。
（2）告知患者出院后血糖監(jiān)測(cè)頻率和控制目標(biāo)。
（3）制訂體重管理與生活方式計(jì)劃。
（4）告知隨訪(fǎng)時(shí)間和內(nèi)容。
淄博市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科設(shè)計(jì)并使用《糖尿病患者出院溫馨提示》為出院的糖尿病提供完善的出院后綜合管理和隨訪(fǎng)方案。
六、非內(nèi)分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理
1.主要疾病的治療：非內(nèi)分泌科患者的住院治療以治療主要疾病為主，降糖治療為輔。
2.管理模式：我國(guó)住院血糖管理可以分為以下3種模式：
（1）科室自我管理模式：住院患者血糖由患者所住科室醫(yī)護(hù)人員、健康教育工作者、營(yíng)養(yǎng)師、患者等共同參與的血糖管理模式；
（2）會(huì)診專(zhuān)業(yè)管理模式：非內(nèi)分泌科住院患者血糖除由患者所住科室醫(yī)護(hù)人員、健康教育工作者、營(yíng)養(yǎng)師、患者等參與血糖管理外，血糖控制不良、控糖方案制定困難時(shí)，內(nèi)分泌科醫(yī)師通過(guò)會(huì)診方式參與的血糖管理模式；
（3）互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理模式：利用住院患者互聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)，與患者血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)相結(jié)合，使院內(nèi)任一科室糖尿病患者都能及時(shí)接受糖尿病醫(yī)護(hù)的遠(yuǎn)程系統(tǒng)管理，包括糖尿病教育、監(jiān)測(cè)及治療方案制定與調(diào)整。醫(yī)院可根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)院管理現(xiàn)狀及設(shè)施條件配置選擇合適的血糖管理模式。
目前淄博市第一醫(yī)院普遍使用會(huì)診專(zhuān)業(yè)管理模式，互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理模式也逐步完善中。
3.血糖管理原則：
（1）對(duì)血糖控制未達(dá)標(biāo)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）等急性并發(fā)癥的患者，建議邀請(qǐng)內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師協(xié)同診治。內(nèi)分泌專(zhuān)科協(xié)同診治可以減少住院時(shí)間，改善血糖控制，并改善預(yù)后，減少 30天內(nèi)因糖尿病再次入院的幾率，減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。
（2）非內(nèi)分泌科患者的血糖控制目標(biāo)以一般及寬松的目標(biāo)為主，應(yīng)注意避免出現(xiàn)低血糖。
（3）對(duì)于大多數(shù)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者而言，胰島素是控制血糖的首選治療方法。對(duì)于血糖持續(xù)>10.0 mmol/L 的糖尿病住院患者，建議啟用胰島素治療。
（4）降糖方案的選擇：基本與內(nèi)分泌科住院患者一致。對(duì)于合并 DKA、HHS、乳酸酸中毒及因其他危重疾病在重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的急危重癥患者，推薦采用持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據(jù)患者病情及血糖波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度及胰島素劑量；對(duì)于非急危重癥患者，可考慮皮下胰島素注射。胰島素注射劑量根據(jù)進(jìn)餐和睡眠時(shí)間進(jìn)行設(shè)定。對(duì)于進(jìn)食差或無(wú)法正常進(jìn)食的患者，可考慮以基礎(chǔ)胰島素為主，輔以短效或速效胰島素注射。與基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方案相比，預(yù)混胰島素可能增加住院患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于住院患者推薦基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方案。部分血糖平穩(wěn)的患者在嚴(yán)格血糖監(jiān)測(cè)的情況下可選擇預(yù)混胰島素，如發(fā)生低血糖則改用基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方案。
口服降糖藥物，包括二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DDP-4i）和胰高糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（GLP-1RA)在住院高血糖患者的使用證據(jù)較少。如果患者的臨床狀況比較穩(wěn)定、進(jìn)食規(guī)律并且沒(méi)有使用這些藥物的禁忌證，則在入院后可以考慮繼續(xù)應(yīng)用其入院前已經(jīng)使用的口服降糖藥物或GLP-1RA。對(duì)于存在心腦血管疾病高危因素的患者，可加用GLP-1RA和 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑(SGLT2i)治療；對(duì)于存在慢性腎臟病或心功能不全的患者，可加用SGLT2i。SGLT2i應(yīng)該避免在病情嚴(yán)重或存在酮癥 的 患 者 以 及 長(zhǎng) 時(shí) 間 的 禁 食 和 外 科 手 術(shù) 中 使用。在確定安全性和有效性之前，不建議將SGLT2i用于常規(guī)住院治療。對(duì)于存在心功能不全的患者，應(yīng)停止使用沙格列汀和阿格列汀。
4.出院隨訪(fǎng)：
出院小結(jié)應(yīng)包括高血糖的病因信息、相關(guān)并發(fā)癥與合并癥、推薦的后續(xù)治療方案等。出院時(shí)向患者及家屬交代清楚降糖方案，確保新處方的安全性；正確使用并處置胰島素皮下注射針頭和注射器；提供購(gòu)買(mǎi)相關(guān)醫(yī)療設(shè)備或耗材的信息（如胰島素筆、便攜式血糖儀）；對(duì)藥物的服用方法、藥品的管理、血糖監(jiān)測(cè)、高血糖和低血糖的識(shí)別、預(yù)防和應(yīng)急處理進(jìn)行宣傳教育。內(nèi)分泌科《糖尿病患者出院溫馨提示》已在各科室推廣使用中。
內(nèi)分泌科醫(yī)師應(yīng)協(xié)同他科醫(yī)師隨訪(fǎng)患者，建議所有糖尿病或高血糖患者在出院 1 個(gè)月后至內(nèi)分泌科隨訪(fǎng)。糖尿病患者根據(jù)出院后的血糖水平，由內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行降糖方案的調(diào)整并制訂長(zhǎng)期隨訪(fǎng)方案。
對(duì)于住院新發(fā)現(xiàn)的高血糖患者更有必要在出院后重新進(jìn)行糖代謝狀態(tài)的評(píng)估。
對(duì)于需要長(zhǎng)期共同隨訪(fǎng)的患者，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、妊娠期糖尿病等，可由相關(guān)科室與內(nèi)分泌科設(shè)立共同門(mén)診。
淄博市第一醫(yī)院“國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）”肩負(fù)著糖尿病患者的綜合管理和糖尿病慢性并發(fā)癥的篩防與管理，歡迎全院各臨床科室及時(shí)將出院糖尿病轉(zhuǎn)到內(nèi)分泌科門(mén)診MMC代謝中心，讓糖尿病患者得到長(zhǎng)期規(guī)范管理，提高生存質(zhì)量。
供稿科室：內(nèi)分泌科
編輯：周燕寧 馮志遠(yuǎn)
審核：程芳
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