近日，由中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組制定的《中國糖尿病腎臟病防治指南(2021年版)》1 (后文簡稱“指南”) 正式發(fā)布；該指南是在2019版的基礎上進行的更新，以進一步幫助臨床醫(yī)師對DKD患者進行規(guī)范化管理，早期防治DKD，改善DKD患者的預后。

新版指南涵蓋了DKD的定義、篩查、診斷、分期、評估及防治，具有以下特點: (1) 重視早期篩查; (2) 強調(diào)規(guī)范化綜合管理的重要性; (3) 注重新型抗高血糖藥物在DKD治療中的作用; (4) 強調(diào)“診斷-分期-評估-防治”的一體化診療模式; (5) 制定診療流程圖，突出臨床實用性。

DKD 是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，主要表現(xiàn)為尿白蛋白/肌酐比值 (UACR) ≥30 mg/g 和 (或) 估算的腎小球濾過率 (eGFR)<60 ml·min-1· (1.73 m2) -1，且持續(xù)超過3個月。

● 推薦病程5年以上的1型糖尿病 (T1DM) 患者及2型糖尿病 (T2DM) 患者在確診時就應進行UACR 檢測和eGFR評估以早期發(fā)現(xiàn)DKD，以后每年應至少篩查1次。

●

(1) 尿白蛋白: 推薦采用隨機尿測定UACR反映尿白蛋白排泄情況。

(2) eGFR: 推薦≥18歲成人采用酶法檢測血肌酐的CKD 流行病學合作研究 (CKD-EPI) 公式計算eGFR。使用該公式計算的eGFR< 60 ml·min-1· (1.73 m2) -1時, 可稱為eGFR下降。

●DKD的診斷

DKD通常是根據(jù)UACR升高和 (或) eGFR下降、同時排除其他原因引起的CKD而做出的臨床診斷。

●DKD的臨床分期

《指南》強調(diào)，在確診DKD后，應根據(jù)GFR及尿白蛋白水平進一步判斷CKD分期，同時評估DKD進展風險及明確復查頻率 (表1)。建議DKD的診斷應包括病因、GFR分期和UACR分級。

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表1 按GFR和UACR分級的CKD進展風險及就診頻率

例如：某DKD患者的GFR為50 ml·min-1· (1.73 m2)-1、UACR為80 mg/g, 診斷為DKD G3aA2, 對應的DKD進展風險為高風險, 應每年至少隨訪2次。

● DKD 的預后評估

心血管風險評估：DKD顯著增加DM患者的CVD及其相關死亡風險，并且CVD是DKD患者致死的主要原因。《指南》建議，在DKD確診后應盡早進行CVD風險評估，并積極開展綜合防治。評估內(nèi)容主要包括心血管病史、家族史、吸煙、超重或肥胖、高血壓、血脂異常、尿白蛋白水平、eGFR等。

ESRD風險評估：DKD是ESRD的主要原因，UACR和eGFR水平下降是ESRD重要的獨立危險因素。因此，《指南》建議對DKD患者定期監(jiān)測UACR和eGFR自基線時的變化，以評估ESRD風險，并盡早調(diào)整相應的治療方案。

死亡風險評估：DKD 患者的全因死亡風險隨腎病進展而明顯升高。目前尚無公認的DKD 患者死亡風險評估模型，但有研究提示Charlson伴隨疾病指數(shù)可用于評估DKD患者的死亡風險。

《指南》指出，DKD的防治應強調(diào)早期篩查、早期診斷、早期治療，一體化綜合管理。對于尚未發(fā)生DKD的患者應特別注意危險因素的管理。常見的危險因素包括：高血糖、高血壓、血脂代謝異常、超重或肥胖等。

DKD的一般治療

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圖4 針對“威脅視力GO”的治療路徑

● DKD的血糖控制

? 血糖控制目標

《指南》推薦HbA1c聯(lián)合自我血糖監(jiān)測 (SMBG) 和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測 (CGM) 作為DKD患者血糖控制狀況的評估方式；在制定DKD患者的血糖控制目標時，應根據(jù)年齡、糖尿病病程、預期壽命、合并癥、并發(fā)癥、低血糖風險等，制定個體化控制目標（圖1）:

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圖1  DKD患者HbA1c的個體化控制目標

●  降糖藥物的選擇

?《指南》指出，T2DM合并DKD的患者在選擇降糖藥物時，應優(yōu)先考慮具有腎臟獲益證據(jù)的藥物，同時應充分考慮患者的心、腎功能情況，并根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量。確診DKD的T2DM患者，無論血糖是否達標，若eGFR≥ 45 ml·min-1· (1.73 m2)-1，均推薦使用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑 (SGLT2i) 以延緩DKD進展 (圖2)。而對于無法使用SGLT2i或使用后血糖仍不達標的T2DM患者，推薦使用具有延緩DKD進展證據(jù)的胰高糖素樣肽-1受體激動劑 (GLP-1RA)。

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圖2 確診 DKD的T2DM患者降糖藥物選擇流程圖

那么，合并DKD的T2DM患者胰島素究竟何時用？怎么用？《指南》中的描述如下：

● 推薦對所有妊娠期、青少年、兒童DKD患者、T1DM患者和口服藥療效不佳或不能使用口服藥物的T2DM患者應使用胰島素治療。

● 腎功能不全和ESRD時胰島素降解及排出明顯減少，可能導致體內(nèi)蓄積。因此，對于采用胰島素治療的T2DM合并DKD患者優(yōu)先選用短效或速效劑型，同時密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖；空腹血糖高者，聯(lián)合基礎胰島素治療。

● 一般在CKD G3~4期時胰島素用量減少25%，CKDG5期時需進一步減少50%。研究顯示，在T2DM血液透析患者中，透析當日的胰島素用量減少25%可有效控制血糖并減少低血糖發(fā)生風險。

? 對使用胰島素治療、空腹血糖高的DKD患者，指南為何建議聯(lián)合基礎胰島素治療呢？研究顯示，空腹血糖對于HbA1c貢獻率高達80%2；并且空腹高血糖是導致全天血糖控制不佳的重要原因3。因此，控制空腹血糖有助于實現(xiàn)患者血糖達標。國外研究提示，F(xiàn)BG目標設為6.1 mmol/L可實現(xiàn)療效與風險的平衡；Beyond Ⅲ研究顯示，中國T2DM患者最佳空腹血糖目標值為6.1mmol/L，可在提升HbA1c達標率的同時不增加低血糖風險4。

? 基礎胰島素治療可使空腹血糖達標，餐后血糖隨之下降，進而整體血糖正?；?。《成人2 型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議》指出，甘精胰島素在人胰島素的基礎上經(jīng)氨基酸序列修飾，能更好地模擬生理性胰島素分泌，減少低血糖風險，是我國使用最廣泛的基礎胰島素6。研究顯示甘精胰島素單藥治療5.4天即可實現(xiàn)空腹達標6.17。目前，新一代基礎胰島素類似物甘精胰島素U300已在我國獲批上市，且已納入國家醫(yī)保目錄。甘精胰島素U300擁有獨特的的皮下儲庫微沉淀技術,控糖療效更持久、更平穩(wěn)，在有效降糖的同時,低血糖風險也低8,9, 并且可每天調(diào)整劑量，為患者提供了一種全新的治療選擇。

● DKD的血壓控制

? 血壓控制

《指南》強調(diào)DKD患者的血壓控制目標應個體化；推薦DKD（特別是伴有白蛋白尿）患者的血壓控制目標為<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）

? 降壓藥物的選擇

對于DKD伴高血壓患者，《指南》推薦首選ACEI或ARB類藥物治療；不伴有高血壓的DM患者，不推薦ACEI或ARB類藥物作為DKD的一級預防。

● DKD的調(diào)脂治療

?血脂控制目標

《指南》推薦低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 作為DKD患者血脂控制的主要目標，推薦DKD患者的LDL-C目標值<2.6 mmol/L, 其中ASCVD極高?；颊叩腖DL-C應<1.8 mmol/L。

?降脂藥物的選擇

《指南》推薦首選他汀類藥物治療：他汀類藥物一般無腎臟損傷作用，在起始治療時應選用中等強度的他汀，根據(jù)患者療效及耐受情況進行劑量調(diào)整。

多學科協(xié)作治療

DKD的診療常常需要內(nèi)分泌代謝科與腎內(nèi)科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、營養(yǎng)科、病理科等多個科室協(xié)作，并開展系統(tǒng)的DKD患者自我管理及健康教育。

參考文獻

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