1.治療概要：急性肺栓塞主要用于高?；颊撸瑢Ψ歉呶；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療?？梢越o予鏈激酶250 0001U靜脈負(fù)荷?？鼓委?。按體重調(diào)整劑量皮下給藥并且無需監(jiān)測的選擇性X a因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。

　　2.治療：

　　2.1.急性肺檢塞的溶栓治療

　　溶栓治療是急性肺栓塞的一線治療，主要用于高?；颊撸瑢Ψ歉呶；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療，但對于一些中?；颊呷婵紤]出血風(fēng)險后可給予溶栓治療，不用于低?；颊?。隨機(jī)試驗已證實，溶栓治療可迅速緩解血栓栓塞造成的血管閉塞，并對血流動力學(xué)參數(shù)改善有益。

　　可以給予鏈激酶250 0001U靜脈負(fù)荷，給藥時間30min，繼以1000001U/h維持12～24 h，或者予150萬IU靜滴2 h。尿激酶4 400 IU/kg靜脈負(fù)荷量10 min，繼以4 400 IU/(kg·h)維持12～24 h或者予300萬IU靜滴2 h。rt-PA 100 mg靜滴2 h或者0.6 mg/kg靜滴15 min(較大劑量50 mg)。

　　約92%急性肺栓塞患者對溶栓治療有反應(yīng)，表現(xiàn)為36 h內(nèi)臨床及超聲心動圖的改善。癥狀出現(xiàn)48 h內(nèi)溶栓獲益較大，但溶栓治療對癥狀發(fā)生6～14 d的患者仍有效。雖然癥狀改善迅速，溶栓相比肝素所帶來的血流動力學(xué)益處在最初的幾天顯現(xiàn)。治療1周后，血管阻塞嚴(yán)重程度的改善及右心室功能不全的逆轉(zhuǎn)在溶栓治療及肝素治療的患者中不再有差別。

　　溶栓治療的副反應(yīng)主要是帶來出血風(fēng)險，尤其存在潛在疾病及并存多種疾病時。隨機(jī)試驗的數(shù)據(jù)表明，大出血累計率為13%，顱內(nèi)出血/致命性發(fā)生率為1.8%。最近的多項研究中，危及生命的大出血已發(fā)生率已經(jīng)下降，可能與近10年來采用無創(chuàng)手段確診肺栓塞有關(guān)。

　　急性肺栓塞溶栓治療的禁忌證為：任何發(fā)病時間內(nèi)的出血性卒中或不明原因卒中;6個月內(nèi)缺血性卒中;中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤;近期(3周以內(nèi))重大創(chuàng)傷/手術(shù)頭部外傷;1月內(nèi)胃腸道出血;已知出血。相對禁忌證為：6個月內(nèi)短暫缺血發(fā)作;口服抗凝藥;孕婦及產(chǎn)后1周;不可壓迫的穿刺;創(chuàng)傷性復(fù)蘇;頑固高血壓(收縮壓>180mmHg);進(jìn)展性肝臟疾病;感染性心內(nèi)膜炎;活動性潰瘍。對于并發(fā)心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，無禁忌證。

　　2.2.急性肺栓塞的抗凝治療

　　2.2.1.初始抗凝治療：抗凝治療在急性肺栓塞治療中有重要地位。肺栓塞患者應(yīng)該立即給予抗凝治療。肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)檢塞事件。

　　快速抗凝只能通過非口服形式給藥，如靜脈普通肝素。皮下注射低分子肝素或皮下注射磺達(dá)肝素?？紤]未治療患者較高的死亡率，在懷疑急性肺栓塞患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。除高危出血患者及伴有嚴(yán)重腎功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺達(dá)肝素優(yōu)于普通肝素，府作為初始治療之選。

　　2.2.1.1.普通肝素：予80U/kg靜脈負(fù)荷，然后18U/(kg·h)靜滴。隨后肝素的劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)APTT結(jié)果而定，使APTT維持在正常對照的l.5至2.5倍。應(yīng)在靜脈負(fù)荷治療4～6h后檢測APTT，然后每次劑量調(diào)整后3 h復(fù)查，或達(dá)到目標(biāo)治療劑量后每天復(fù)查1次。但是APTT不是肝素抗凝強(qiáng)度的理想指標(biāo)。因此，如果抗X a因子水平不低于0.35 IU/ml，沒必要增加滴注速度超過1 667 U/h(相當(dāng)于40 000 U/d)以上，即使APTT低干治療范圍。

　　2.2.1.2.低分子肝素：應(yīng)謹(jǐn)慎用于腎功能不全患者，其劑量調(diào)整需依據(jù)抗X a因子水平。靜脈普通肝素對嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率<30 ml/min)急性肺栓塞患者是優(yōu)選的初始抗凝方案，因其不經(jīng)腎臟代謝，而且對于高出血風(fēng)險患者，其抗凝作用可迅速被抑制。對其他急性肺栓塞患者，低分于肝素可替代普通肝素。無需監(jiān)測。具體劑量如下：依諾肝素，1.0 mg/kg，每12 h一次，或1.5 mg/kg，qd;亭扎肝素，175 U/kg，qd;或者磺達(dá)肝素，5 mg，qd(體重<50 kg="" 7="" 5="" mg="" qd="" 50="" 100kg="" 10="" mg="" 9="" d="">100 kg患者)。對于接受低分了質(zhì)量肝素治療的患者，不需常規(guī)監(jiān)測抗X a因子水平，但對于急性腎功能衰竭和妊娠的患者，這些指標(biāo)就應(yīng)監(jiān)測。

　　普通肝素和低分子肝素的副反應(yīng)主要是引起血小板減少癥(heparin inducedthrombopenia，HlT)的風(fēng)險，所以監(jiān)測血小板計數(shù)是非常必要的。

　　按體重調(diào)整劑量皮下給藥并且無需監(jiān)測的選擇性X a因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉(Fondaparinux)，可作為低分子質(zhì)量肝素的替代藥物。

　　由于磺達(dá)肝癸鈉的半衰期長達(dá)15～20 h，可以一天一次皮下給藥。目前尚沒有發(fā)現(xiàn)接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者發(fā)生HIT，因此不必監(jiān)測血小板計數(shù)?；沁x肝癸鈉的禁總證為肌酐清除率小于20 ml/min的嚴(yán)重腎功能衰竭。

　　普通肝素、低分子質(zhì)量肝素和磺達(dá)肝癸鈉抗凝治療應(yīng)持續(xù)5 d以上。維生素K拮抗劑(VKAs)應(yīng)盡早應(yīng)用，較好在抗凝劑治療的當(dāng)天開始應(yīng)用。當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)連續(xù)兩天以上維持在2.0～3.0時，非口服抗凝劑應(yīng)停止應(yīng)用。如果開始使用華法林，起始劑最較好為5 mg或者7.5 mg，而不要過高。華法林對于年輕(小于60歲)患者或者健康的院外患者而言，起始劑量通常為10 mg;而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5 mg。隨后的治療劑量應(yīng)根據(jù)INR進(jìn)行調(diào)整，使其維持在2.5左右的水平(2.0～3.0)。

　　快速起效的口服抗凝劑可替代非口服抗凝劑作為VTE的起始治療藥物。一些新的口服抗凝藥物，特別是因子X a和Ⅱa因子抑制劑，無須監(jiān)測，正處于臨床評價階段。

　　2.2.2.長期抗凝治療：急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。大部分患者應(yīng)用維生素K拮抗劑，而針對腫瘤患者，低分子質(zhì)量肝素可安全有效地替代維生素K拮抗劑。應(yīng)用維生素K拮抗劑應(yīng)使INR維持在2.5左右(2.0～3.0)。由暫時或可逆性危險因素導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月，對于不明原因的急性肺栓塞患者建議抗凝至少3個月，對于再次發(fā)生的不明原因的肺栓塞患者建議長期抗凝。

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