新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范是什么？

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唐玉娟律師

專(zhuān)業(yè)回答：

一、什么是病歷 病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。病歷一般是有一定的書(shū)寫(xiě)要求的。 二、病歷的基本要求 通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

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同類(lèi)普法

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求： (1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)(指定用其他顏色筆填寫(xiě)者除外)，內(nèi)容記述一律用漢字(計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫(xiě)等除外)。 (2)各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。 (3)簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的《簡(jiǎn)化字總表》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。 (4)疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)編碼依照《國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD——9)》書(shū)寫(xiě)。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；疾病名稱(chēng)等個(gè)別名詞尚無(wú)適當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。 (5)各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)(如1991.11.27)。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分/上、下午”方式書(shū)寫(xiě)，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12為 12N，午夜12時(shí)為12MN。 (6)各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。 (7)度量單位必須用法定計(jì)量單位。 (8)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過(guò)多(每頁(yè)5處以上)應(yīng)及時(shí)重抄。 (9)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資(1～2年)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷，高年資住院醫(yī)師(或以上醫(yī)師)書(shū)寫(xiě)入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程錄，待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。 (10)書(shū)寫(xiě)住院病歷的上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對(duì)住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫(xiě)入院記錄，但必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程錄。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時(shí)內(nèi)完成。

病歷書(shū)寫(xiě)要求是病歷要是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的。病歷書(shū)寫(xiě)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

最新的正規(guī)欠條范本是如何書(shū)寫(xiě)的

最新的正規(guī)欠條范本是： 1、標(biāo)題，欠條的標(biāo)題一般由文名組成，即在正文上方中間用較大的字體寫(xiě)上欠條二字。也有人在這個(gè)位置寫(xiě)暫欠或今欠字作為標(biāo)題，但這個(gè)標(biāo)題正文寫(xiě)在下一行的頂格； 2、正文，欠條的正文應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明欠誰(shuí)、單位、數(shù)量，并注明還款日期；

2022.04.14 841

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求

根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十 二、十三條的規(guī)定，門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷

2020.01.22 852

急診病歷書(shū)寫(xiě)要求

根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十 二、十三條的規(guī)定，急診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的

2020.11.02 1,274

2010年3月1日實(shí)施的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體

2022-03-15 15,340

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 3月1日起執(zhí)行 病歷須文字工整字跡清晰 昨天，衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，要求自3月1日起，醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)應(yīng)當(dāng)使用中文或通用外文縮寫(xiě)，且文字工整、字跡清晰，不得采用刮、粘

2022-05-07 15,340

打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。

2022-09-12 15,340

打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

2022-09-20 15,340

最新房屋租賃合同書(shū)范本怎么寫(xiě)

最新房屋租賃合同書(shū)范本內(nèi)容包括房屋基本情況、租賃期限、租金、押金、房屋維護(hù)、合同解除、違約責(zé)任、爭(zhēng)議解決方法等。房屋租賃合同，是指房屋出租人和承租人雙方簽訂的關(guān)于轉(zhuǎn)讓出租房屋的占有權(quán)和使用權(quán)的協(xié)議。其內(nèi)容是出租人將房屋交給承租人使用，承租人

788 2022.05.13

委托書(shū)怎么寫(xiě)范文

授權(quán)委托書(shū)應(yīng)當(dāng)按以下內(nèi)容擬寫(xiě)：1、標(biāo)題。通常標(biāo)題寫(xiě)“授權(quán)委托書(shū)”即可，也可根據(jù)實(shí)際委托內(nèi)容寫(xiě)成“關(guān)于某某事項(xiàng)的委托書(shū)”。2、委托人身份信息。委托人是個(gè)人的，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明自己的姓名、身份證號(hào)、住址和聯(lián)系方式。委托人是法人的，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明法人名稱(chēng)、法定

40,548 2022.04.17

基本保障服務(wù)費(fèi)是什么

租車(chē)基本保障服務(wù)費(fèi)包括： 1、車(chē)損保障； 2、第三者責(zé)任險(xiǎn)； 3、車(chē)損無(wú)憂(yōu)。 基本保障服務(wù)為租車(chē)的必選項(xiàng)目，基本保障服務(wù)費(fèi)商戶(hù)按照車(chē)型設(shè)置，根據(jù)車(chē)型不同，基本保障服務(wù)費(fèi)不同，具體可以從APP上查詢(xún)。不同app的基本服務(wù)保障費(fèi)不同，具體要根據(jù)

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