引言

由肺炎球菌(Spn) 引發(fā)的肺炎球菌性疾病(PD) 是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一1，Spn以嬰幼兒為主要宿主，除了導(dǎo)致肺炎，還可能引起腦膜炎、膿毒癥等侵襲性肺炎球菌性疾?。↖PD），甚至導(dǎo)致耳聾、癱瘓、智力低下等嚴(yán)重后遺癥。WHO已將肺炎球菌性疾病列為“需極高度優(yōu)先”使用疫苗預(yù)防的疾病2。肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV）開(kāi)始在全球接種后，已顯著降低疫苗接種人群的Spn相關(guān)疾病1。然而在臨床工作中，由于缺乏對(duì)PCV在特殊健康狀態(tài)兒童中的安全性的了解，導(dǎo)致部分臨床工作者擔(dān)心接種后出現(xiàn)“問(wèn)題”。因此，本文總結(jié)國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南相關(guān)意見(jiàn)，闡述了特殊健康狀態(tài)兒童接種PCV的必要性和安全性，以期為臨床工作者在實(shí)踐中提供一定參考。

一．特殊健康狀態(tài)兒童接種PCV的必要性

1. 什么是特殊健康狀態(tài)兒童

預(yù)防接種領(lǐng)域中“特殊健康狀態(tài)”兒童尚無(wú)明確定義，但在我國(guó)《特殊狀態(tài)兒童預(yù)防接種（廣東）專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣東共識(shí)”）中，已納入多項(xiàng)與“特殊健康狀態(tài)”兒童相關(guān)特點(diǎn)，如圖1所示3。

2. 特殊健康狀態(tài)兒童接種PCV的必要性

在全球流行病學(xué)背景下，Spn疫苗接種對(duì)于正常兒童而言已是至關(guān)重要，而特殊健康狀態(tài)兒童相比正常兒童更易受Spn感染1-6。就早產(chǎn)兒而言，由于其細(xì)胞免疫及體液免疫發(fā)育不成熟等因素，導(dǎo)致對(duì)感染的抵抗力較弱5。食物過(guò)敏可引發(fā)過(guò)敏性鼻炎、哮喘等疾病，或因使用糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致患兒感染風(fēng)險(xiǎn)增加6。先天性心臟?。–HD）患兒感染Spn的風(fēng)險(xiǎn)同樣增加2，即使患兒免疫功能正常，CHD仍然是接種Spn疫苗的風(fēng)險(xiǎn)指征1,4。此外Spn的易感性也存在于腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、腎臟病/腎移植及多種免疫缺陷病等特殊健康狀態(tài)兒童群體中1-4。

目前，我國(guó)可用于嬰幼兒接種的肺炎球菌疫苗為13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗（PCV13）1，其療效和安全性在WHO相關(guān)文件中已有描述2，就我國(guó)環(huán)境而言，接種PCV13對(duì)特殊健康狀態(tài)兒童而言無(wú)疑是必要的。

二. 特殊健康狀態(tài)兒童基本可以正常接種PCV

盡管一部分特殊健康狀態(tài)兒童接種疫苗中可能面對(duì)諸多問(wèn)題，但相關(guān)指南及共識(shí)中對(duì)此類(lèi)患兒接種PCV的建議基本是積極的。如在美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢(xún)委員會(huì)（ACIP）指南中，建議所有2~59月齡兒童和存在能增加PD及其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的潛在醫(yī)學(xué)指征的60~71月齡兒童均推薦接種PCV1。

在廣東共識(shí)中，一些特殊健康狀態(tài)如熱性驚厥，已經(jīng)控制的癲癇或其它已穩(wěn)定的神經(jīng)系統(tǒng)感染/疾病等不是疫苗接種的禁忌癥，某些嚴(yán)重先天性心臟疾病及早產(chǎn)住院患兒也僅需延緩疫苗接種時(shí)間3。而對(duì)其他一些特殊健康狀態(tài)兒童，廣東共識(shí)也有如何規(guī)范接種PCV的描述（相關(guān)內(nèi)容見(jiàn)后文表1）。

三. 常見(jiàn)特殊健康狀態(tài)兒童的PCV接種

1.早產(chǎn)兒

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)早產(chǎn)發(fā)生率達(dá)7%，每年約有120萬(wàn)新生兒早產(chǎn)。即便作為一種特殊健康狀態(tài)，早產(chǎn)兒的疫苗接種在大多數(shù)情況下與足月兒并無(wú)顯著差異5。

既往一項(xiàng)Ⅳ期、開(kāi)放標(biāo)簽、雙臂、多中心、平行組研究評(píng)估了早產(chǎn)兒及足月兒接種PCV13的免疫原性及安全性。研究納入48-98日齡健康嬰兒共計(jì)200例（按足月兒及早產(chǎn)兒分組，每組各100例），所有受試兒童分別在2、3、4、12月齡接種PCV13及其它常規(guī)疫苗7。研究顯示：盡管相比足月兒而言，早產(chǎn)兒抗莢膜IgG的幾何平均濃度較低，但在12月齡接種疫苗后，所有受試兒童各血清型抗莢膜IgG的幾何平均濃度均有升高，組間比較具有相似性，且超過(guò)97%的受試兒童除血清型3以外抗莢膜IgG的幾何平均濃度≥0.35μg/ml（該值為經(jīng)WHO匯總3項(xiàng)疫苗功效試驗(yàn)數(shù)據(jù)而制定的保護(hù)閾值）。此外研究還表明：無(wú)論胎齡如何，PCV13均具有良好的耐受性7。

相關(guān)指南表明：大多數(shù)情況下，包括低出生體重兒在內(nèi)，早產(chǎn)兒應(yīng)按足月兒的免疫程序進(jìn)行免疫接種5。另外，廣東共識(shí)指出，除某些特殊情況需接種乙肝疫苗外，早產(chǎn)兒在住院期間應(yīng)暫緩接種其他疫苗，出院后按照實(shí)際年齡進(jìn)行補(bǔ)種3。

所有注射用兒童疫苗在早產(chǎn)兒中使用時(shí)都應(yīng)考慮到有呼吸暫停的潛在風(fēng)險(xiǎn)，在接種疫苗前合理評(píng)估早產(chǎn)兒健康情況至關(guān)重要1。

2.食物過(guò)敏兒童

食物過(guò)敏是一種兒童常見(jiàn)的特殊健康狀態(tài)，對(duì)于嬰幼兒來(lái)說(shuō)，常見(jiàn)的致敏食物包括牛奶、雞蛋、小麥、大豆制品等。我國(guó)一些地區(qū)的研究表明兒童食物過(guò)敏的患病率呈上升趨勢(shì)，相關(guān)研究顯示其在兒童中的發(fā)病率達(dá)8%6。

對(duì)食物過(guò)敏患兒，相關(guān)共識(shí)指出，目前的絕大多數(shù)疫苗不含食物相關(guān)成分，不會(huì)因食物相關(guān)成分導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，除蛋類(lèi)過(guò)敏兒童對(duì)流感疫苗及黃熱病疫苗接種有特殊要求外，食物過(guò)敏兒童應(yīng)按照免疫程序正常進(jìn)行預(yù)防接種6。

3.先天性心臟病兒童

先天性心臟病屬胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常所致的先天畸形，在我國(guó)所有圍生期監(jiān)測(cè)出生缺陷中最常見(jiàn)，約占26.7%8。

相關(guān)指南指出，先天性心臟病患兒的預(yù)防接種不會(huì)加重病情及影響心臟功能，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道也表明預(yù)防接種在此類(lèi)患兒群體中良好的有效性及安全性8。

接種前，應(yīng)評(píng)估患兒先天性心臟病病情。對(duì)于發(fā)紺/非發(fā)紺型先天性心臟病，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且短期無(wú)手術(shù)計(jì)劃者，可按計(jì)劃接種，而對(duì)于存在低血氧/肺動(dòng)脈高壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心力衰竭、短期有心臟手術(shù)計(jì)劃或心臟手術(shù)后等情況者，需延緩3~6個(gè)月，并重新評(píng)估制定接種計(jì)劃3。

此外，對(duì)于先天性心臟病合并DiGeorge綜合征、持續(xù)性補(bǔ)體成分缺乏、無(wú)脾的2～10 歲患兒，除了2~59個(gè)月接種PCV13外，在60~71個(gè)月齡時(shí)，應(yīng)追加另一劑PCV138。

4.其他特殊健康狀態(tài)

除上述三類(lèi)特殊健康狀態(tài)外，廣東共識(shí)中對(duì)其他多種特殊健康狀態(tài)兒童如何規(guī)范接種PCV也給出了相關(guān)建議（見(jiàn)表1）。

表1 一些特殊健康狀態(tài)兒童如何接種PCV的共識(shí)性意見(jiàn)3

特殊健康狀態(tài)接種PCV的建議腫瘤接受化療化療前4周及化療期間：按計(jì)劃常規(guī)接種化療結(jié)束3個(gè)月后/抗B淋巴細(xì)胞免疫治療6個(gè)月后：在以往未接種與年齡相應(yīng)的劑次下，接種1劑PCV13（復(fù)種方案）出血性疾病及抗凝治療依照患兒抗凝水平合理接種，可考慮皮下接種途徑可選用細(xì)針（23G或更小口徑）接種，接種后囑用力按壓5-10min，避免揉搓接種部位，告知監(jiān)護(hù)人血腫風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)小血腫可冰敷和固定處理脾功能受損/切除需脾切除術(shù)患兒應(yīng)盡可能于術(shù)前14d接種如術(shù)前未接種，可在術(shù)后14天接種，明顯脾功能受損患兒亦應(yīng)按此推遲接種常規(guī)接種方案：分別于第2、4、6、12~15個(gè)月時(shí)接種1劑PCV132~5歲補(bǔ)種方案：此前已接種3劑PCV13者，于上次接種后至少8周補(bǔ)種1劑PCV13；此前已接種3劑以下PCV13者，于上次接種后至少8周開(kāi)始補(bǔ)種，共計(jì)2劑PCV13，期間間隔8周造血干細(xì)胞移植免疫功能正常的造血干細(xì)胞移植（HCT）患兒，無(wú)論移植前后，均建議接種建議移植前2周常規(guī)接種，如在移植后，建議間隔移植時(shí)間最早3個(gè)月開(kāi)始接種，共3劑，每次接種間隔8周腎臟病/腎移植對(duì)于年齡≥6周的患兒，無(wú)論腎移植手術(shù)前后，或腎臟病急性期、應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療期間，以及腎病痊愈或糖皮質(zhì)激素停藥＞3個(gè)月后，均推薦接種原發(fā)性免疫缺陷病對(duì)于T/B淋巴細(xì)胞聯(lián)合免疫缺陷、抗體為主的缺陷、先天性吞噬細(xì)胞數(shù)量和/或功能缺陷、固有免疫缺陷及補(bǔ)體缺陷患兒，肺炎鏈球菌疫苗均無(wú)禁忌，建議接種HIV感染在2-3月齡、13月齡時(shí)完成包括肺炎鏈球菌疫苗在內(nèi)的對(duì)應(yīng)接種計(jì)劃

總結(jié)

在我國(guó)，使用疫苗預(yù)防兒童Spn感染，降低肺炎球菌性疾病的發(fā)生率，需要全社會(huì)共同努力。而其中處于“特殊健康狀態(tài)”的群體普遍具有更高的Spn易感性，需要重點(diǎn)關(guān)注。慶幸的是，綜合國(guó)內(nèi)外權(quán)威意見(jiàn)，對(duì)這一兒童群體接種PCV的建議基本都是積極的，這無(wú)疑將為我國(guó)防控兒童Spn感染相關(guān)事業(yè)提供重要支持。

文中所提及指南可通過(guò)如下鏈接獲取下載資源：
肺炎球菌性疾病免疫預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)(2020版)
WHO立場(chǎng)文件：肺炎球菌結(jié)合疫苗應(yīng)用于5歲以下兒童
廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì). 特殊狀態(tài)兒童預(yù)防接種(廣東)專(zhuān)家共識(shí)
特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專(zhuān)家共識(shí)之一——早產(chǎn)兒與預(yù)防接種
特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專(zhuān)家共識(shí)之四——食物過(guò)敏與預(yù)防接種
特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專(zhuān)家共識(shí)之五——先天性心臟病與預(yù)防接種

參考文獻(xiàn)：

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